M Feldman; Société canadienne de pédiatrie, comité de la pédiatrie communautaire

Paediatr Child Health 2009;14(6):405-7
No. de référence : CP 2009-03

Index des documents de principes du comité de la pédiatrie communautaire

Contenu

• Le mode d’élaboration du document de principes
• La nature des urgences les plus susceptibles d’être observées
• La nature des interventions et la difficulté d’acquérir et de conserver les compétences nécessaires pour utiliser le matériel
• La valeur de l’intervention
• L’accessibilité aux SMU
• Recommandations
• TABLEAU 1 Fournitures pour la circulation recommandées au cabinet du médecin
• TABLEAU 2 Médicaments d’urgence recommandés au cabinet du médecin
• TABLEAU 3 Fournitures pour traumatismes et fournitures diverses recommandées au cabinet du médecin 
• TABLEAU 4 Fournitures recommandées pour les voies aériennes au cabinet du médecin
• Références

La présente révision vise à examiner les récentes données probantes justifiant les recommandations relatives au matériel et aux fournitures d’urgence et à s’adapter en conséquence, ainsi qu’à déterminer les compétences que doivent posséder les dispensateurs de soins pour enfants en consultation externe. Elle remplace le document de principes publié en 1999 sur le même sujet (1).

LE MODE D’ÉLABORATION DU DOCUMENT DE PRINCIPES

Les auteurs ont fait des recherches dans PubMed et la Bibliothèque Cochrane au moyen de combinaisons des termes suivants : cardiac arrest, children, emergency, endotracheal intubation skills, laryngeal mask, equipment, etiology, office, outpatient, primary care, pediatric et paediatric, vascular access et intraosseous. Ils ont repéré les articles pertinents dans la bibliographie des articles retenus grâce aux recherches dans les bases de données. Aucune étude ne pouvait établir de lien causal entre l’accessibilité au matériel et les issues. Par conséquent, les recommandations dépendent largement du consensus obtenu par le comité de la pédiatrie communautaire, la section des allergies, la section de la médecine d’urgence en pédiatrie et la section de la pédiatrie hospitalière de la Société canadienne de pédiatrie.

Les médecins en cabinet qui s’occupent d’enfants devraient disposer de matériel, de fournitures et de médicaments d’urgence de base pour faire face à des situations peu fréquentes mais dangereuses.

Le matériel, les fournitures et les médicaments « recommandés » (énumérés ci-dessous) sont considérés comme optimaux pour maintenir l’enfant stable jusqu’à ce que les services médicaux d’urgence (SMU) prennent la relève. Les choix sont déterminés par les principes suivants :

• la nature des urgences les polus susceptibles d’être observées;
• la nature de l’intervention et la difficulté d’acquérir et de conserver les compétences nécessaire pour utiliser le matériel;
• la valeur de l’intervention;
• l’accessibilité aux SMU.

LA NATURE DES URGENCES LES PLUS SUSCEPTIBLES D’ÊTRE OBSERVÉES

Les données canadiennes provenant des milieux urbains démontrent que seulement 1,9 % des enfants survivent à un arrêt cardiaque subi à l’extérieur d’un hôpital (2). Il semble raisonnable que les dispensateurs de soins en consultation externe se préparent aux urgences qui précèdent les arrêts cardiaques susceptibles de toucher les enfants. Les urgences respiratoires et les traumatismes sont les troubles les plus courants à toucher les enfants avant un arrêt cardiaque (3).

LA NATURE DES INTERVENTIONS ET LA DIFFICULTÉ D’ACQUÉRIR ET DE CONSERVER 
LES COMPÉTENCES NÉCESSAIRES POUR UTILISER LE MATÉRIEL

Même dans des centres urbains à fort volume, il n’est pas rare que des intubations œsophagiennes non intentionnelles se produisent en présence de personnel formé des SMU (4). Il est peu probable que les dispensateurs de soins, qui n’effectuent pas régulièrement des intubations trachéales, soient en mesure de conserver cette compétence. Un retard inopportun de l’oxygénation peut se produire pendant des tentatives ratées d’intubation, et le fait de ne pas constater la nécessité d’une intubation œsophagienne peut se révéler catastrophique. De plus, lorsqu’on compare l’intubation trachéale à la ventilation autogonflable au ballon et masque, il est démontré que cette deuxième méthode, utilisée par des professionnels paramédicaux, est la plus simple et la plus positive pour les échanges gazeux dans des modèles simulés d’apnée (4). Cette méthode permet d’établir la ventilation plus rapidement que le masque laryngé utilisé par les infirmières en soins intensifs (5).

De même, il est difficile d’obtenir l’accès vasculaire par installation de cathéter intraveineux chez les enfants présentant une grave hypovolémie, et même si le maintien des compétences n’est pas aussi exigeant pour réussir un accès intraosseux (6,7), ces deux méthodes requièrent une formation et, selon toute probabilité, une pratique continue pour être bien maîtrisées.

LA VALEUR DE L’INTERVENTION

L’administration d’oxygène par masque facial ou au ballon autogonflable et au masque est relativement simple et peut sauver la vie. Les issues neurologiques ne semblent pas plus positives chez les patients pédiatriques en consultation externe ranimés par intubation trachéale plutôt que par ventilation au ballon et masque effectuée par des dispensateurs de SMU en milieu urbain (8).

La nébulisation de salbutamol en cas d’état de mal asthmatique et de chlorydrate d’adrénaline aux enfants atteints d’un croup grave (et, peut-être, aux enfants en consultation externe atteints de bronchiolite grave [9]) peut également sauver la vie et exige peu de formation ou de maintien des compétences.
 
On ne connaît pas la valeur de l’infusion intraosseuse pour obtenir un accès vasculaire préhospitalier en milieu urbain (10). Toutefois, lorsqu’il est peu probable que les SMU soient accessibles rapidement, on ne peut trop souligner l’importance de posséder les compétences nécessaires pour pratiquer un accès vasculaire à un enfant hypovolémique en cabinet.

Puisque, en général, de brèves convulsions s’associent à une issue positive, il faut bien évaluer l’intérêt de traiter les convulsions à l’aide de benzodiazépines en milieu préhospitalier, compte tenu des compétences et de l’accessibilité du soutien ventilatoire (au cas où les benzodiazépines entraîneraient une dépression respiratoire), de la durée des convulsions et de l’accessibilité des SMU.

Il est démontré que l’appel de « codes » factices en cabinet réduit l’anxiété du dispensateur, accroît sa confiance en lui et favorise une meilleure formation et la rédaction de protocoles pour le cabinet (11,12).

L’ACCESSIBILITÉ AUX SMU

Le médecin dont le cabinet est éloigné des SMU devra entreposer davantage de matériel « souhaitable ». Celui qui travaille en région éloignée pourrait avoir besoin d’une formation plus approfondie en soins spécialisés en réanimation pédiatrique et en maintien continu des compétences. Souvent, les praticiens généraux ruraux doivent participer aux quarts de travail de l’urgence locale, et les pédiatres ruraux peuvent participer aux gardes à l’urgence et aux soins d’urgence aux nouveau-nés. Les médecins disposant de ces possibilités d’exercice peuvent trouver plus faisable de maintenir leurs compétences en soins aigus.

RECOMMANDATIONS

• Tous les médecins qui soignent des enfants doivent connaître les techniques de réanimation cardiorespiratoire pédiatrique de base et les tenir à jour. Les médecins qui sont éloignés des SMU doivent maintenir leurs compétences en soins spécialisés en réanimation pédiatrique.
• Les dispensateurs de soins pédiatriques qui travaillent en cabinet doivent procéder périodiquement à des codes factices.
• Il faut afficher un protocole écrit des urgences dans un lieu facilement accessible et y inscrire les doses de médicaments et les listes de téléphones d’urgence (services policiers, hôpitaux, etc).

Il faut envisager que les articles recommandés énumérés aux tableaux 1, 2, 3 et 4 constituent les stocks minimaux à conserver au cabinet du médecin. Les pédiatres qui peuvent maintenir les compétences s’y rapportant et les médecins qui sont éloignés des SMU doivent aussi entreposer les articles souhaitables. Il faut conserver tous les médicaments dans un contenant verrouillé réservé au matériel d’urgence et en vérifier régulièrement les dates d’expiration.

REMERCIEMENTS : Le Collège des médecins de famille du Canada a révisé le présent document de principes.

RÉFÉRENCES

1. Société canadienne de pédiatrie, comité de la pédiatrie communautaire [auteur principal : D Leduc]. Le matériel et les fournitures pédiatriques d’urgence nécessaires en cabinet. Paediatr Child   Health  1999;4:219-20.
2. Ong ME, Osmond MH, Nesbitt L; OPALS Study Group. Etiology of pediatric out-of-hospital cardiac arrest by coroner’s diagnosis. Resuscitation 2006;68:335-42.
3. Gerein RB, Osmond MH, Stiell IG, Nesbitt LP, Burns S; OPALS Study Group. What are the etiology and epidemiology of out-of-hospital pediatric cardiopulmonary arrest in Ontario, Canada? Acad Emerg Med 2006;13:653-8.
4. Dörges V, Wenzel V, Knacke P, Gerlach K. Comparison of different airway management strategies to ventilate apneic, nonpreoxygenated patients. Crit Care Med 2003;31:800-4.
5. Rechner JA, Loach VJ, Ali MT, Barber VS, Young JD, Mason DG. A comparison of the laryngeal mask airway with facemask and oropharyngeal airway for manual ventilation by critical care nurses in children. Anaesthesia 2007;62:790-5.
6. Banerjee S, Singhi SC, Singh S, Singh M. The intraosseous route is a suitable alternative to intravenous route for fluid resuscitation in severely dehydrated children. Indian Pediatr 1994;31:1511-20.
7. Nijssen-Jordan C. Emergency department utilization and success rates for intraosseous infusion in pediatric resuscitations. CJEM 2000;2:10-4.
8. Gausche M, Lewis RJ, Stratton SJ, et al. Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and neurological outcome: A controlled clinical trial. JAMA 2000;283:783-90.
9. Hartling L, Wiebe N, Russell K, Patel H, Klassen TP. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD003123.
10. Seigler RS. Intraosseous infusion performed in the prehospital setting: South Carolina’s six-year experience. J S C Med Assoc 1997;93:209-15.
11. Bordley WC, Travers D, Scanlon P, Frush K, Hohenhaus S. Office preparedness for pediatric emergencies: A randomized, controlled trial of an office-based training program. Pediatrics 2003;112:291-5.
12. Toback SL, Fiedor M, Kilpela B, Reis EC. Impact of a pediatric primary care office-based mock code program on physician and staff confidence to perform life-saving skills. Pediatr Emerg Care 2006;22:415-22.

COMITÉ DE LA PÉDIATRIE COMMUNAUTAIRE

Affichage : août 2009