Les troubles de l’alimentation chez les adolescents : Les principes de diagnostic et de traitement

Comité de la médecine de l’adolescence, Société canadienne de pédiatrie (SCP)

Paediatr Child Health 1998;3(3):193-6
N^o de référence AM96-04

Réapprouvé en janvier 2011

Index des documents de principes du comité de santé de l’adolescent

Table des matières

• Le diagnostic
• Les complications médicales
• Les troubles nutritionnels
• Les troubles psychologiques
• Les directives de traitement
• Les obstacles aux soins
• Références

Les troubles de l’alimentation sont des maladies complexes qui touchent de plus en plus les adolescents. Ils représentent la troisième maladie chronique en importance chez les adolescentes (1), leur incidence atteignant les 5 % (2,3), un taux en très forte hausse depuis trois décennies. On divise ces troubles en deux sous-groupes importants : une forme restrictive, selon laquelle l’apport alimentaire est gravement limité (anorexie mentale), et une forme boulimique, selon laquelle des fringales sont suivies de tentatives pour réduire au minimum les effets de cette suralimentation par des vomissements, des purgations, des exercices ou un jeûne (boulimie). L’anorexie mentale et la boulimie peuvent toutes deux s’associer à une morbidité biologique, psychologique et sociologique grave ainsi qu’à une mortalité importante.

Bien que les troubles de l’alimentation soient plus fréquents chez les adolescents, la documentation scientifique combine souvent les observations chez les adolescents avec celles chez les adultes ou ne portent que sur des échantillons adultes. Pourtant, les caractéristiques propres aux adolescents et le processus de développement de l’adolescence constituent souvent des critères essentiels pour établir le diagnostic, le traitement ou l’issue de ces troubles. Il convient donc de séparer et de distinguer les adolescents des adultes atteints. Le présent guide de pratique clinique porte sur les principaux problèmes abordés dans la documentation scientifique et représente le consensus de nombreux spécialistes en médecine de l’adolescence au sujet du diagnostic et de la prise en charge de ces adolescents.

Le Diagnostic

Les critères diagnostiques des troubles de l’alimentation, tels qu’ils sont décrits dans le DSM-IV (4), ne s’appliquent peut-être pas tous aux adolescents. En effet, la variation énorme entre le taux, le rythme et l’importance de la prise de poids et de taille des divers adolescents pendant une puberté normale, l’absence de menstruations au début de la puberté et le caractère imprévisible des cycles peu après l’apparition des premières règles ainsi que l’absence de prise de conscience psychologique de concepts abstraits (comme l’idée de soi, la motivation de perdre du poids ou les états affectifs) imputables au développement cognitif normal limitent l’application de ces critères diagnostiques officiels aux adolescents. En outre, des caractéristiques cliniques comme le retard pubertaire, le retard staturopondéral ou l’acquisition insuffisante de minéraux osseux peuvent se présenter de manière infraclinique (5,6). Le recours à des critères stricts peut favoriser l’exclusion des premières manifestations et de la forme infraclinique (une condition préalable à la prévention primaire et secondaire) des troubles de l’alimentation et celle d’adolescents à l’attitude et aux comportements alimentaires très anormaux, comme ceux qui vomissent ou prennent régulièrement des laxatifs mais n’ont pas de fringales (7-9). Enfin, des habitudes alimentaires anormales peuvent détériorer la santé (10), même en l’absence des critères officiels de maladie. Pour toutes ces raisons, il est essentiel de diagnostiquer les troubles de l’alimentation chez les adolescents en tenant compte des aspects multiples et variés de la croissance pubertaire normale, du développement de l’adolescent et de la perspective d’une vie adulte en santé plutôt qu’en se fondant sur des critères officiels.

Position : En pratique clinique, il faut songer à un diagnostic de trouble de l’alimentation lorsque le patient adolescent adopte des pratiques malsaines de contrôle du poids ou se montre obsessif face à son alimentation, à son poids, à sa silhouette ou aux exercices physiques, et non seulement lorsqu’il correspond aux critères diagnostiques. On doit envisager la présence d’un trouble lorsque l’adolescent ne réussit pas à atteindre ou à conserver un poids, une taille, une constitution ou une étape de maturation sexuelle conformes à son sexe et à son âge.

Les complications médicales

Aucun système organique n’échappe aux effets des troubles de l’alimentation (11-15). Bien que les signes et les symptômes physiques d’un patient dépendent surtout des comportements relatifs au contrôle du poids, le professionnel de la santé doit tenir compte de la fréquence, de l’intensité et de la durée de ces complications ainsi que de la vulnérabilité biologique conférée par la maturité sexuelle du patient. La majorité des complications physiques des adolescents atteints semblent diminuer avec le rétablissement et la guérison du trouble de l’alimentation, mais certaines sont peut-être irréversibles. Les conséquences à long terme restent encore à établir.

Les complications médicales au potentiel irréversible chez les adolescents incluent le retard staturopondéral si le trouble se présente avant la fermeture de l’épiphyse (15-18), le retard ou l’arrêt pubertaire (6,16,17) et l’acquisition défectueuse du pic de la masse osseuse pendant la deuxième décennie de vie (6,20,21), ce qui accroît le risque d’ostéoporose à l’âge adulte. Ces facteurs mettent en lumière l’importance de la prise en charge médicale et d’une évaluation continue par des médecins qui comprennent la croissance et le développement normaux des adolescents.

Nous sanctionnons à la fois l’identification précoce des troubles de l’alimentation grâce à des critères larges tenant compte du développement et une intervention pratique afin de prévenir, de limiter ou de réduire les complications médicales, dont certaines mettent la vie en danger. Les adolescents qui limitent leur apport alimentaire, vomissent, se purgent, ont des fringales ou combinent ces comportements, qu’ils perdent ou non beaucoup de poids, doivent être traités même s’ils ne correspondent pas aux critères stricts de ces troubles.

Position : Étant donné les effets au potentiel irréversible des troubles de l’alimentation sur la croissance physique et affective et sur le développement des adolescents, le risque de décès et les données qui laissent supposer un meilleur résultat au moyen d’un traitement précoce, le seuil d’intervention chez les adolescents doit être inférieur à celui chez les adultes. Le suivi médical doit se poursuivre jusqu’à ce que l’adolescent démontre qu’il a recouvré à la fois sa santé médicale et psychologique.

Les troubles nutritionnels

Les troubles nutritionnels sont la marque de commerce des troubles de l’alimentation et sont reliés à la gravité et à la durée des habitudes diététiques dysfonctionnelles. Même si des carences en minéraux, en vitamines et en oligoéléments peuvent se manifester, on ne les perçoit généralement pas à l’examen clinique (22). Cependant, il faut absolument identifier la carence énergétique (calories) et protéique, car ces éléments sont essentiels à la croissance (2). En outre, des données semblent démontrer que les adolescents atteints perdraient des éléments tissulaires essentiels, comme la masse musculaire, l’adiposité corporelle et les minéraux osseux (5,21,24) pendant une période de la croissance qui devrait comporter une importante augmentation de ces éléments. Une évaluation complète et continue de l’état nutritionnel représente la base de la prise en charge des troubles nutritionnels chez les adolescents souffrant de troubles de l’alimentation.

Position : L’évaluation et les soins continus des troubles nutritionnels chez les adolescents souffrant de troubles de l’alimentation devraient tenir compte des besoins nutritionnels propres à des patients en plein développement pubertaire et en pleine activité.

Les troubles psychologiques

Les troubles de l’alimentation qui évoluent pendant l’adolescence nuisent à l’adaptation au développement pubertaire (25) et à la réalisation des tâches du développement nécessaires pour devenir un adulte fonctionnel en santé. L’isolement social et les conflits familiaux surgissent alors même que la présence de la famille et des camarades devrait favoriser le développement (1,26). Les questions reliées à l’idée de soi, à l’estime de soi, à l’autonomie, à la séparation d’avec la famille, à la capacité d’avoir des relations d’intimité, aux troubles affectifs (dépression et angoisse, par exemple) et à l’abus d’intoxicants doivent être abordées selon la phase du développement (27).

Chez tous les patients, il faut évaluer la présence de troubles psychiatriques comorbides, incluant l’angoisse, la dépression, la dissociation et les troubles de comportement. Parce qu’en général, les adolescents habitent chez leurs parents ou interagissent avec leur famille tous les jours, il faut étudier le rôle de la famille pendant l’évaluation et le traitement.

Position : Il faut évaluer la présence de troubles psychiatriques comorbides chez tous les adolescents souffrant d’un trouble de l’alimentation. Les interventions en matière de santé mentale destinées à ces adolescents doivent tenir compte non seulement des caractéristiques psychopathologiques de ces troubles, mais aussi des tâches du développement à réaliser pendant l’adolescence et des enjeux psychosociaux propres à ce groupe d’âge. Pour la plupart des adolescents, la thérapie familiale doit constituer une partie importante du traitement.

Les directives de traitement

Étant donné les aspects biopsychosociaux complexes des troubles de l’alimentation chez les adolescents, l’évaluation et la prise en charge constante de ces troubles semblent optimales lorsqu’y participe une équipe interdisciplinaire composée de professionnels des secteurs médicaux, infirmiers, nutritionnels et psychothérapeutiques (27). La physiothérapie et l’ergothérapie peuvent représenter des ajouts utiles au traitement. Les dispensateurs de soins doivent être férus dans le traitement des troubles de l’alimentation et le travail avec les adolescents et leur famille. Il doivent aussi connaître le développement physique et affectif normal des adolescents.

Les traitements doivent être offerts tant en milieu ambulatoire qu’hospitalier (27,28). Certains facteurs justifient l’hospitalisation, y compris une malnutrition importante, un signe physiologique ou physique d’atteinte médicale (instabilité des signes vitaux, déshydratation ou déséquilibre électrolytique) même en l’absence d’une perte de poids importante, un arrêt de la croissance et du développement, un échec du traitement en milieu ambulatoire, un refus obstiné de s’alimenter, des fringales incontrôlables, des vomissements ou des purges, une dysfonction familiale qui empêche un traitement efficace et des urgences médicales ou psychiatriques aiguës (28). Les objectifs du traitement demeurent les mêmes à l’unité médicale ou psychiatrique, au programme de jour ou en milieu ambulatoire : aider l’adolescent à obtenir et à conserver un état de santé physique et psychologique satisfaisant.

La compétence et le dévouement des membres de l’équipe soignante travaillant exclusivement avec les adolescents et leur famille importent davantage que le lieu du traitement. Cependant, des lieux conventionnels comme l’unité de psychiatrie sont probablement moins bien adaptés que l’unité de médecine de l’adolescence, si une telle unité existe (18,28-30). Certaines données laissent supposer que les patients traités dans une unité de médecine de l’adolescence (dans un cadre ambulatoire ou hospitalier) s’en sortent mieux que ceux qui sont traités dans une unité psychiatrique conventionnelle avec des patients adultes (28-30). Une équipe interdisciplinaire qui fournit des soins continus complets, coordonnés et respectueux du développement facilite une transition souple entre les soins hospitaliers et les soins ambulatoires. Les spécialistes de la santé qui s’intéressent aux adolescents ont l’habitude de travailler non seulement avec les adolescents, mais aussi avec la famille, l’école, les entraîneurs et les autres organismes ou particuliers qui sont des influences importantes pour le développement sain des adolescents. Puisque les troubles de l’alimentation peuvent s’associer à des rechutes, à des récidives, à une permutation et à l’apparition subséquente d’autres troubles psychiatriques, l’efficacité du traitement dépend de sa fréquence, de son intensité et de sa durée, adaptées à la situation.

Position : Les adolescents souffrant de troubles de l’alimentation doivent subir une évaluation et un traitement centrés sur les caractéristiques biologique, psychosociale et sociale de ces maladies complexes et chroniques. L’évaluation et les soins continus doivent être de nature interdisciplinaire et fonctionnent mieux lorsque l’équipe se compose de médecins, d’infirmières, de diététistes et de psychothérapeutes. Le traitement doit être donné par des dispensateurs de soins qui possèdent des compétences dans la prise en charge de patients adolescents souffrant de troubles de l’alimentation et qui connaissent le développement physique et psychologique normal des adolescents. L’hospitalisation d’un adolescent souffrant d’un trouble de l’alimentation se révèle nécessaire en présence de malnutrition, de signe clinique de décompensation médicale ou psychiatrique ou d’échec du traitement en milieu ambulatoire. La fréquence, l’intensité et la durée du traitement continu doivent être adaptées au patient.

Les obstacles aux soins

Le traitement interdisciplinaire des troubles de l’alimentation peut être fastidieux, relativement long et extrêmement coûteux. La non-accessibilité à des équipes interdisciplinaires convenables ou un traitement insuffisant peut entraîner la chronicité, la morbidité psychiatrique ou sociale et même la mort. Certains régimes d’assurance provinciaux limitent l’accès à des soins privés comme les visites au diététiste ou au psychothérapeute. En raison du non-remboursement ou du faible remboursement des services psychosociaux, peu de personnes compétentes sont prêtes à soigner les adolescents et les jeunes adultes atteints de troubles de l’alimentation.

Certains adolescents plus âgés ne sont plus admissibles au traitement ou à l’assurance-maladie en raison des règlements provinciaux en matière d’assurance. Le retrait du traitement peut donc se produire à un âge auquel le départ de la maison, le chômage ou un emploi temporaire représentent la norme. Certains établissements affichent une limite d’âge nuisible au traitement et limitent l’accès aux soins pendant la transition entre les soins aux enfants et les soins aux adultes.

Des mesures législatives devraient garantir le remboursement des interventions effectuées par les nombreux spécialistes auprès des adolescents souffrant de troubles d’alimentation. La couverture d’assurance doit garantir que dans le cas des adolescents, le traitement est dicté par la gravité et l’importance de la situation clinique. La promotion de l’acceptation de la taille et de modes de vie sains, l’instauration de programmes de prévention pour les enfants à risque très élevé et des stratégies de diagnostic et d’intervention précoces doivent être favorisés.

Position : La réforme de la santé devrait tenir compte des besoins des adolescents souffrant de troubles de l’alimentation et garantir que ceux-ci ne se verront pas refuser l’accès aux soins en raison d’un régime d’assurance-maladie insuffisant ou inexistant.

Références

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Comité de la médecine de l'adolescence

Membres : Docteurs Lionel Dibden, Edmonton (Alberta); Eudice Goldberg, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario); Karen Mary Leslie, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario); Andrew Lynk (administrateur responsable), Sydney (Nouvelle-Écosse); Roger Tonkin (président), Île Gabriola (Colombie-Britannique); Michael Westwood, Dorval (Québec)
Conseillers : Docteurs Delores Doherty, St John’s (Terre-Neuve); Jean-Yves Frappier, Hôpital Sainte-Justine, Montréal (Québec); Miriam Kaufman, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario); Larry Pancer, Markham (Ontario); Diane Sacks, Toronto (Ontario)

Le comité de la médecine de l’adolescence de la SCP a adapté ce guide de pratique d’un article de la Society for Adolescent Medecine. C’est une version modifiée de l’article publié dans le Journal of Adolescent Health (1995;16;476-480). Nous remercions les auteurs, le Journal of Adolescents Health et la Society for Adolescent Medicine de nous avoir permis d’adapter le manuscrit au contexte canadien.

L’énoncé de position de la Society for Adolescent Medicine a été préparé par Richard E Kreipe, Neville H Golden, Debra K Katzman, Martin Fisher, Jane Rees, Roger S Tonkin, Tomas J Silber, Garry Sigman, Janet Schebendach, Seth Ammerman et Harry M Hoberman.