Critères relatifs à l'étiquetage «hypoallergène» des préparations lactées commerciales pour nourrissons

Section des allergies, Société canadienne de pédiatrie (SCP)

N^o de référence : AL 1994-02

Révision en cours en février 2004

Index des documents de principes de la Section des allergies

Les réactions allergiques aux protéines du lait de vache durant l'enfance sont maintenant mieux identifiées et mieux comprises¹, et des stratégies de traitement ont été discutées². L'allergie au lait de vache peut affecter jusqu'à 5% des nourrissons³, bien que la véritable prévalence soit inconnue. Lorsque les symptômes se manifestent, le traitement de choix demeure l'évitement le plus strict de la protéine jusqu'à ce que la sensibilité ait diminué. Les enfants absorbent plus d'allergènes alimentaires au cours de leur première année de vie, en raison de l'immunité sécrétoire diminuée du petit intestin et de l'immaturité de la fonction intestinale; par conséquent, la meilleure stratégie pour prévenir l'hypersensibilité alimentaire consiste à éviter les protéines allergènes en question^4-8.

Les préparations commerciales à protéine de soja sont aussi allergènes que le lait de vache pour certains nourrissons^9-11. Les hydrolysats de caséine du lait de vache dans lesquels les protéines sont diminuées de volume de façon importante peuvent s'avérer utiles thérapeutiquement chez les nourrissons hautement allergiques, mais souvent, le goût laisse à désirer et le prix est prohibitif, ce qui peut entraîner des problèmes quant à l'utilisation régulière du produit. Récemment, les nouvelles préparations commerciales «hypoallergènes», y compris celles qui utilisent des protéines de lactosérum de lait de vache moins hydrolysées, ont soulevé un grand intérêt : elles ont meilleur goût et coûtent moins cher que les hydrolysats de caséine traditionnels.

Les principaux facteurs affectant la sensibilisation allergique à une protéine alimentaire sont les caractéristiques mêmes de la protéine¹². En général, plus le poids moléculaire d'une protéine est faible, moins il y aura d'effets antigéniques. Les protéines complexes avec de nombreux déterminants antigéniques sont plus susceptibles d'être de bons immunogènes que les plus petites protéines qui en ont moins. Dans les réactions d'hypersensibilité à médiation d'IgE de type I, l'activation cellulaire et la libération des médiateurs chimiques exigent que les allergènes lient deux molécules d'anticorps d'IgE sur la surface des membranes cellulaires. En conséquence, les allergènes doivent avoir des dimensions moléculaires appropriées pour réaliser une telle liaison. Le volume relativement petit (poids moléculaire entre 10 000 et 70 000 daltons [Da]) de la majorité des allergènes que l'on trouve dans les préparations à base de lait de vache peut être idéal pour cette liaison. Les protéines pesant moins de 10 000 Da sont probablement moins immunogènes, bien qu'elles puissent agir comme haptènes. Les protéines de plus de 70 000 Da ne seront probablement pas absorbées efficacement par la muqueuse normale et sont donc moins susceptibles de causer des problèmes.

La vérification préclinique des préparations lactées pour nourrissons est nécessaire pour établir les caractéristiques des propriétés moléculaires et l'antigénicité résiduelle des protéines^13-15. L'antigénicité de la caséine fortement hydrolysée, d'un poids moléculaire inférieur à 5 000 Da, doit être réduite d'au moins 99,99 % à l'aide de méthodes telle le titrage avec immuno-adsorbant lié à une enzyme. Pour déclarer une préparations hypoallergène, il faut absolument qu'il y ait absence de réactions importantes lors d'études à double insu contrôlées par placebo faites chez un nombre suffisant d'enfants présentant une allergie minutieusement documentée au lait de vache. Le critère essentiel est que le niveau d'allergènes soit suffisamment faible pour ne causer aucune réaction importante même chez les nourrissons qui sont hautement allergiques au lait de vache. Bien que dans certaines études, les préparations à base d'hydrolysats de caséine se soient avérés beaucoup moins allergènes que ceux qui sont à base d'hydrolysats de lactosérum, qui à leur tour le sont moins que les préparations courantes à base de lait de vache, on a rapporté des réactions aux hydrolysats de lactosérum^16,17 et de caséine^18-20 chez les nourrissons hautement allergiques. Par conséquent, même si les préparations à base d'hydrolysats de caséine remplissent les critères précliniques et la majorité des critères cliniques, les étiquettes apposées sur ces préparations doivent préciser que leur consommation par les nourrissons hautement allergiques au lait n'est pas sans risque.

Étant donné qu'une exposition réduite en protéine allergènes dans le régime doive diminuer le risque de sensibilité au lait de vache, les préparations commerciales, modifiées pour être moins allergènes, peuvent prévenir ou retarder une réaction allergique. Une étude prospective récente comparé l'apport complémentaire d'hydrolysat de caséine et l'évitement d'antigène maternel durant la lactation avec l'alimentation normale chez les nourrissons risque accru de maladies atopiques²¹. Les auteurs ont rapporté une diminution importante de l'incidence de maladie atopique chez les enfants de 12 à 18 mois nourris aux préparations à base d'hydrolysats de caséine, mais aucune réduction chez les enfants de 24 mois. Une autre étude a comparé une préparations à base d'hydrolysats de lactosérum à une préparation à base de lait de vache ou de soja administré pendant les premiers 6 mois; on a conclu à des manifestations réduites d'atopie avec la préparation à base d'hydrolysats de lactosérum dans les 6 mois qui ont suivi²².

Pour évaluer davantage cette hypothèse, il est nécessaire d'effectuer d'autres études cliniques contrôlées randomisées chez des nourrissons présentant une histoire familiale au premier degré d'atopie ou des niveaux élevés d'IgE dans le sang du cordon, ou les deux. Ces nourrissons doivent être suivis pendant au moins 1 an et présenter une prévalence de réaction allergique suffisamment réduite aux préparations à base de lait de vache, confirmée par des études à double insu contrôlées par placebo.

Les préparations commerciales qui correspondent à ces critères peuvent être considérées comme pouvant prévenir ou retarder les réactions allergiques au lait. Afin que les enfants qui sont hautement allergiques au lait puissent éviter l'exposition par inadvertance aux allergènes, ces préparations ne peuvent être considérées hypoallergènes que si elles respectent les critères appropriés à cette étiquette.

Références

1. Hill DJ, Hosking CS : The Melbourne milk allergy study, 1976 to 1988. Dans Hamburger RN (réd) : Food Intolerance in Infancy : Allergology, Immunology and Gastroenterology. Vol 1 de Carnation Nutrition Education Series, Raven, New York, 1989 : 203-222
2. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition : Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 1989;83 : 1068-1069
3. Bock SA : Prospective appraisal of complaints of adverse reactions to food in children during the first three years of life. Pediatrics 1987;79 : 683-688
4. Hattevig G, Kjellman B, Sigurs N et al : The effect of maternal avoidance of eggs, cow's milk, and fish during lactation on the development of IgE and IgA antibodies in infants. J Allergy Clin Immunol 1990;85 : 108-115
5. Chandra RK, Puri S, Cheesma PS : Predictive value of cord blood IgE in the development of atopic disease and the role of breastfeeding in its prevention. Clin Allergy 1985;15 : 517-522
6. Dannaeus A, Johansson SGO, Foucard T : Clinical and immunological aspects of food allergy in childhood. II. Development of allergic symptoms and humoral immune response to food in infants of atopic mothers during the first 24 months of life. Acta Paediatr Scand 1978;67 : 497-504
7. Rowntree S, Cogswii JJ, Platts-Mills TAE et al : Development of IgE and IgG antibodies to food and inhalant allergens in children at risk for allergic disease. Arch Dis Child 1985;60 : 727-735
8. Bousquet J, Michel FB : Overview of the concept of prevention of allergy. Allergy Proc 1991;12 : 239-244
9. Eastham EJ, Lichauco T, Grady MI et al : Antigenicity of infant formulas : role of immature intestine on protein permeability. J Pediatr 1978;93 : 561-564
10. Eastham EJ, Lichauco T. Pang K et al : Antigenicity of infant formulas and the induction of systemic immunological tolerance by oral feeding : cow's milk versus soy milk. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1982;1 : 23-28
11. Fries JH : Studies on the allergenicity of soybean. Ann Allergy 1971;29 : 1-7
12. Aas K : What makes an allergen an allergen. Allergy 1978;33 : 3-14
13. Richter WO, Jacob B, Schwandt P : Molecular weight determination of peptides by high performance gel permeation chromatography. Anal Biochem 1983;133 : 288-291
14. Hames BD (réd) : Gel Electrophoresis of Proteins : a Practical Approach. IRL Pr. Mclean, Va, 1981
15. Coombs RRA, Devey ME, Anderson KJ : Refractoriness to anaphylactic shock after continuous feeding of cow's milk to guinea pigs. Clin Exp Immunol 1978;32 : 271-283
16. Ellis MH, Short JA, Heiner DC : Anaphylaxis after ingestion of a recently hydrolyzed whey protein formula. J Pediatr 1991; 118 : 74-77
17. Businco L, Cantani A, Longhi A et al : Anaphylactic reactions to a cow's milk whey protein hydrolysate (Alfa-Ré, Nestlé) in infants with cow's milk allergy. Ann Allergy 1989;62 : 333-335
18. Saylor JD, Bahna SL : Anaphylaxis to casein hydrolysate formula. J Pediatr 1991;118 : 71-74
19. Bock SA : Probable allergic reaction to casein hydrolysate formula. [C] J Allergy Clin Immunol 1989;84 : 272
20. Sampson HA, Bernhisel-Broadbent J, Yang E et al : Safety of casein hydrolysate in children with cow milk allergy. J Pediatr 1991;118 : 520-525
21. Zeiger RS, Heller S. Mellon MH et al : Effect of combined maternal and infant food-allergen avoidance on development of atopy in early infancy : a randomized study. J Allergy Clin Immunol 1989; 84 : 72-89
22. Chandra RK, Singh G, Shridhara B : Effect of feeding whey hydrolysate, soy and conventional cow milk formulas on incidence of atopic diseases in high risk infants. Ann Allergy 1989;63 102-106

Section des allergies

Membres : Zave Chad, MD (directeur et auteur principal), Université de Montréal, Montréal QC; Alexander Ferguson, MB, ChB, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver BC; F. Estelle R. Simons, MD, Université du Manitoba, Winnipeg MB; et Wade T.A. Watson, MD, Université du Manitoba, Winnipeg MB.