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L’utilisation du vaccin contre l’influenza chez les enfants allergiques aux œufs

Historique

De 1 % à 2 % des jeunes enfants sont allergiques aux œufs, mais chez la majorité d’entre eux, cette allergie a disparu à la fin de l’enfance [1]. Les vaccins trivalents inactivés (ou tués, VTI) contre l’influenza sont cultivés sur des œufs embryonnés de poulet, ce qui laisse craindre que l’ovalbumine (une protéine de l’œuf) stimule une réaction allergique chez les patients allergiques aux œufs. Le vaccin vivant atténué contre l’influenza (VVAI, Flumist) est également cultivé sur des œufs, mais jusqu’à présent, il n’existe aucune donnée sur son utilisation chez les enfants allergiques aux œufs. Puisque le VVAI n’est pas injecté, mais inhalé, on prévoit que les risques de réaction seront moins élevés qu’avec le VTI injecté. Cependant, jusqu’à ce qu’on possède plus de données sur la question, le VTI devrait être le vaccin de choix pour les enfants allergiques aux œufs.

Le précédent Guide canadien d’immunisation (2006) recommandait de ne pas administrer les vaccins contre l’influenza aux personnes allergiques aux œufs, à moins que le risque d’infection soit supérieur au faible risque de réaction d’hypersensibilité systémique [2]. Le risque associé à l’influenza est considérable, notamment chez les jeunes enfants et les enfants asthmatiques [3].

De récentes recherches et de nouveaux paramètres de pratique stimulés par la pandémie mondiale d’influenza de 2009 ont remis en question la décision de ne pas administrer le vaccin contre l’influenza aux patients allergiques aux œufs.

Définitions

Afin d’assurer une prise en charge optimale des patients atteints d’une allergie aux œufs, il faut confirmer le diagnostic d’allergie aux œufs en consultation avec un médecin compétent dans le domaine des allergies cliniques.

D’après la Société canadienne d’allergie et d’immunologie clinique [4], l’allergie aux œufs se définit comme :

• des symptômes immédiats dans l’heure ou les deux heures suivant l’exposition, tels que l’urticaire et l’œdème de Quincke, les symptômes respiratoires, gastro-intestinaux OU cardiovasculaires, ainsi qu’une confirmation par des épreuves allergiques (test cutané ou IgE spécifiques aux œufs [test RAST])

Les patients dont l’allergie aux œufs est confirmée peuvent être divisés en deux groupes :

• Les patients à faible risque subissent une réaction gastro-intestinale bénigne ou une réaction cutanée localisée bénigne, tolèrent l’ingestion d’une petite quantité d’œuf, ou sont positifs à une épreuve cutanée ou un test d’IgE spécifique aux œufs sans exposition connue aux œufs.
• Les patients à risque élevé ont une réaction respiratoire ou cardiovasculaire passée ou une urticaire généralisée après l’ingestion d’œuf, ou sont des enfants allergiques aux œufs dont l’asthme est mal contrôlé.

Le risque d'anaphylaxie causé par le vaccin contre l'influenza

Le risque global d’anaphylaxie attribuable aux vaccins contre l’influenza n’est pas quantifié, mais selon des données probantes indirectes, il est vraiment infime. Sur les 747 millions de vaccins contre l’influenza administrés entre 1990 et 2005 à des adultes des États-Unis, seulement quatre cas d’anaphylaxie ont été déclarés par le Vaccine Adverse Event Reporting System [5], et aucun n’était lié à une allergie aux œufs. Dans les près de 7,7 millions de vaccins administrés au sein de quatre organismes de maintien de la santé entre 1991 et 1997 aux États-Unis, le risque d’anaphylaxie s’élevait à 0,65 par million de vaccins administrés. Aucun des cinq cas d’anaphylaxie n’était lié au vaccin contre l’influenza [6].

Le contenu en ovalbumine des vaccins contre l'influenza

Par le passé, le contenu en ovalbumine des vaccins contre l’influenza était considérablement plus élevé que celui qu’on trouve dans les vaccins produits actuellement. Une étude multicentrique effectuée dans les années 1990 a porté sur un protocole de fractionnement de dose de 10 % : 90 % (administrer d’abord 10 % de la dose, suivie des autres 90 % 30 minutes plus tard si la première partie de la dose est tolérée) administré à 83 patients allergiques aux œufs et à 124 sujets témoins [7]. On n’a constaté aucune réaction significative chez les patients allergiques aux œufs. D’après cette étude, le taux de 1,2 ?g/mL de protéine d’œuf (la concentration la plus élevée dans les vaccins utilisés dans l’étude) est encore considéré comme la limite supérieure approuvée dans les vaccins contre l’influenza.

Les fabricants indiquent désormais le contenu en ovalbumine sur la monographie du produit. Un sommaire du contenu en ovalbumine des vaccins contre l’influenza a également été publié [8]. Une vérification indépendante de ce contenu a été effectuée dans les vaccins saisonniers et pandémiques récents contre l’influenza [9][10]. Le contenu en ovalbumine du VTI (Letter, GlaxoSmithKline, 2011) utilisé au Canada en 2010-2011 était inférieur à 0,2 ?g/mL par dose.

Le rôle des épreuves cutanées du vaccin contre l'influenza par rapport aux épreuves cutanées des oeufs

Les réactions aux épreuves cutanées du vaccin contre l’influenza sont courantes et donnent souvent des résultats faux positifs [11]. Puisque les études confirment que les intradermoréactions ne permettent pas de prédire l’intolérance aux vaccins [12]-[15], ces tests sont inutiles.

Le vaccin saisonnier contre l'influenza chez les patients allergiques aux oeufs

Dans un sommaire des études menées de 1977 à 2010 sur le vaccin contre l’influenza chez les patients allergiques aux œufs qui comptaient plus de 30 patients par étude, on remarquait que, chez les 974 patients, dont la majorité avaient un diagnostic d’allergie aux œufs confirmé par un allergologue, 60 avaient réagi au vaccin contre l’influenza. La majorité de ces réactions étaient mineures, et aucune d’entre elles ne s’associait à une anaphylaxie [16]. Cependant, l’exclusion des patients à haut risque d’allergie aux œufs et l’absence de détails sur la nature de l’allergie aux œufs chez les patients de bon nombre de ces études compliquent la généralisation des résultats.

Le vaccin contre la grippe pandémique chez les patients allergiques aux oeufs

Dans l’étude canadienne menée par Gagnon et coll. auprès de patients allergiques aux œufs, le vaccin contre la grippe pandémique H1N1 (Arepanrix, moins de 0,03 ?g/mL d’ovalbumine) a été évalué au moyen de deux protocoles différents [16]. Des 830 patients ayant des antécédents confirmés d’allergie aux œufs, 75 (9 %) avaient des antécédents de grave allergie aux œufs accompagnée de réactions respiratoires ou cardiovasculaires. On leur a administré le vaccin contre l’influenza en deux doses divisées (10 % et 90 %), administrées à intervalle de 30 minutes. Les 755 autres patients (91 %) dont les antécédents révélaient une allergie aux œufs moins grave ont reçu la dose complète habituelle du vaccin contre l’influenza. Tous sont demeurés en observation pendant 60 minutes. Aucun de ces patients allergiques aux œufs n’a souffert de réaction anaphylactique. Cependant, 17 (2 %) ont subi une réaction allergique selon la définition de la Collaboration Brighton [17]. Dans une étude de phase II, 3 640 autres patients ayant une allergie aux œufs autodéclarée avaient été vaccinés selon le protocole monodose. Deux patients ont eu besoin d’adrénaline, mais ne respectaient pas la définition d’anaphylaxie. Soixante-neuf (1,9 %) ont présenté des symptômes compatibles avec une réaction allergique.

Plusieurs autres études monocentriques ont également démontré que le vaccin contre la grippe pandémique H1N1 était bien toléré chez les patients allergiques aux œufs, même si toutes ont été effectuées selon un protocole à deux doses [12][13][18].

De nombreuses organisations font désormais des recommandations quant à l’administration sécuritaire du vaccin contre l’influenza aux patients allergiques aux œufs [19]-[21].

Les paramètres de pratique nord-américains relatifs à la vaccination des patients allergiques aux œufs contre l’influenza
Organisation (année de publication)	Recommandation d’épreuve cutanée au vaccin	Recommandation de vaccination des patients ayant un risque élevé d’allergie aux œufs	Recommandation de vaccination des patients ayant un faible risque d’allergie aux œufs	Qui vaccine
AAP [22] (2010)	Discuter avec l’allergologue	Contre-indiqué en cas de réaction anaphylactique aux protéines du poulet ou des œufs.	Deux stratégies Épreuve cutanée avec le VTI à deux doses ou dose multiple Deux doses (10 % : 90 %) sans épreuve cutanée	Discuter avec l’allergologue.
AAAAI [8] (2011)	Non recommandé	Il faut faire preuve de prudence, notamment chez les patients qui ont subi des réactions indésirables plus graves. Aucun consensus définitif sur le mode de vaccination, qu’il soit à deux doses ou en doses multiples.	Deux stratégies Monodose Deux doses (10 % : 90 %)	Cliniciens habitués à dépister et prendre en charge l’anaphylaxie, dans un milieu pourvu de manière à prendre en charge les réactions indésirables potentielles (y compris l’anaphylaxie).
SCAIC [4] (2010)	Au gré de l’allergologue	Inclut les patients dont le risque est inconnu. Deux doses (10 % : 90 %)	Monodose, en observation 60 minutes	Dans la mesure du possible, les patients allergiques aux œufs, notamment ceux qui ont subi une réaction allergique grave ou récente, devraient être aiguillés vers leur allergologue local pour subir des épreuves d’allergie au vaccin contre l’influenza, s’il y a lieu. L’allergologue prendra une décision fondée sur les antécédents, les résultats de l’épreuve cutanée ou de l’IgE spécifique, si le vaccin doit être administré en une seule étape ou en plusieurs étapes.
CCNI [23] (2011)	Non recommandé systématiquement Peut convenir dans des cas spéciaux comme mesure de précaution, c’est-à-dire une réaction allergique étayée au vaccin contre l’influenza.	Deux doses (10 % : 90 %) Lorsqu’on s’inquiète de la tolérance au vaccin, une évaluation par un allergologue s’impose. Si ce n’est pas possible, le risque de réaction allergique doit être soupesé contre le risque de maladie causée par l’influenza.	Deux stratégies Monodose Deux doses (10 % : 90 %)	Fortement recommandé qu’un dispensateur qui administre des vaccins aux personnes allergiques aux œufs se dote d’un accès immédiat aux traitements d’urgence et au matériel de réanimation afin de prendre en charge les réactions graves ou l’anaphylaxie.
AAAAI – American Academy of Allergy Asthma and Immunology; AAP – American Academy of Pediatrics; CCNI – Comité consultatif national de l’immunisation; SCAIC – Société canadienne d’allergie et d’immunologie clinique

Conclusions

L’allergie aux œufs est courante chez les enfants, mais elle diminue au fil des ans. L’influenza est responsable d’une morbidité importante chez les enfants. L’anaphylaxie causée par les vaccins contre l’influenza est d’une extrême rareté, même chez les patients allergiques aux œufs. L’épreuve cutanée du vaccin ne constitue pas un moyen fiable de prédire l’intolérance au vaccin. Les réactions allergiques déclarées au VTI et aux vaccins contre la pandémie d’influenza H1N1 sont rares et, lorsqu’elles se produisent, elles ne provoquent pas d’anaphylaxie. Cependant, étant donné les biais de sélection et le petit nombre de patients présentant un risque élevé d’allergie aux œufs étudiés jusqu’à présent, il faut encore faire preuve de prudence au moment d’administrer le VTI cultivé sur des œufs de poulet aux patients allergiques aux œufs qui sont à risque élevé.

Recommendations

• Le diagnostic d’allergie aux œufs doit être posé en consultation avec un clinicien compétent en allergies cliniques.
• L’épreuve cutanée du vaccin contre l’influenza n’est PAS recommandée systématiquement, car elle ne peut pas prédire la tolérance au vaccin.
• Après avoir obtenu le consentement éclairé quant aux risques et avantages du vaccin contre l’influenza, les patients ayant une allergie aux œufs qui sont À RISQUE ÉLEVÉ (voir le texte intégral) devraient respecter les mesures suivantes :
  • Se faire administrer le vaccin contre l’influenza dans un milieu où l’on possède l’équipement et les compétences pour prendre en charge d’urgence un patient anaphylactique ou ayant une réaction grave.
  • Se faire administrer le vaccin trivalent inactivé (VTI) contre l’influenza, cultivé sur des œufs de poulet, mais qui renferme le contenu le plus faible possible en ovalbumine. Ce contenu devrait s’élever à moins de 1,2 ?g/mL.
  • Se faire administrer le VTI dans le cadre d’un protocole de deux doses 10 % : 90 % :
    1. Il faut administrer 10 % de la dose totale, qu’on fait suivre d’une période d’observation de 30 minutes;
    2. Si le patient tolère 10 % de la dose, on lui administre les 90 % restants du VTI, qu’on fait suivre d’une période d’observation de 60 minutes.
  • S’ils sont des enfants qui tolèrent la dose fractionnée et qui ont besoin d’une deuxième dose du vaccin cette saison-là (parce qu’ils se font administrer le vaccin contre l’influenza pour la première fois), ils peuvent recevoir la dose suivante en une seule injection.
  • Étant donné la variabilité potentielle du contenu en ovalbumine du vaccin contre l’influenza d’une année à l’autre, tant qu’on ne possédera pas d’autres données sur le risque d’anaphylaxie lors de la saison subséquente du vaccin contre l’influenza, les enfants qui ont une allergie aux oeufs, qui sont À RISQUE ÉLEVÉ et qui tolèrent la dose fractionnée devraient se faire administrer une dose d’influenza fractionnée de la même façon l’année suivante (10 % : 90 %).
• Après avoir reçu un consentement éclairé quant aux risques et avantages du vaccin contre l’influenza, les patients ayant une allergie aux œufs qui sont À FAIBLE RISQUE (voir le texte intégral) doivent :
• se faire administrer le vaccin contre l’influenza dans un milieu possédant le matériel nécessaire pour prendre en charge l’anaphylaxie, conformément au Guide canadien d’immunisation;
• recevoir le VTI selon le protocole monodose, suivi d’une période d’observation de 60 minutes.
• Si un enfant a déjà eu une GRAVE réaction au vaccin contre l’influenza, il faudrait prendre la décision d’administrer les vaccins contre l’influenza en consultation avec un clinicien compétent en allergies cliniques.

Renseignements supplémentaires

• Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2011–2012, Comité consultatif national de l’immunisation

Remerciements

Jan Roberts, MD, et Nestor Cisnernos, MD, de la section des allergies de la SCP, ont révisé le présent document de principes.

COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION

Membres : Jane C Finlay MD; Susanna Martin MD (représentante du conseil); Jane C McDonald MD; Heather Onyett MD; Joan L Robinson MD (présidente)
Représentants : Upton D Allen MD, Groupe canadien de recherche sur le sida chez les enfants; Janet Dollin MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; Charles PS Hui MD, Santé Canada, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages; Nicole Le Saux MD, Programme canadien de surveillance active de l’immunisation; Larry Pickering MD, American Academy of Pediatrics, comité des maladies infectieuses; Marina I Salvadori MD, Comité consultatif national de l’immunisation; John S Spika MD, Agence de la santé publique du Canada
Conseillers : Robert Bortolussi MD; Noni E MacDonald MD; Dorothy L Moore MD
Auteurs principaux : Charles PS Hui MD; Noni E MacDonald MD

Références

1. Savage JH, Matsui EC, Skripak JM, Wood RA. The natural history of egg allergy. J Allergy Clin Immunol 2007;120(6):1413-7.
2. Agence de la santé publique du Canada. Guide canadien d’immunisation, Septième édition – 2006. www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/index-fra.php (consulté le 22 août 2011).
3. Agence de la santé publique du Canada, Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI). Déclaration sur le vaccin trivalent inactivé (VTI) contre la grippe pour la saison 2010-2011. RMTC 2010;DDC-6:1-49. www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/10vol36/acs-6/index-fra.php (consulté le 22 août 2011).
4. Société canadienne d’allergie et d’immunologie clinique. Statement: Administration of H1N1 and seasonal influenza vaccine to egg allergic individuals. www.csaci.ca/include/files/CSACI_H1N1_Statement.pdf (consulté le 22 août 2011).
5. Vellozzi C, Burwen DR, Dobardzic A, Ball R, Walton K, Haber P. Safety of trivalent inactivated influenza vaccines in adults: Background for pandemic influenza vaccine safety monitoring. Vaccine 2009;27(15):2114-20.
6. Bolhke K, Davis RL, Marcy SM et coll. Risk of anaphylaxis after vaccination of children and adolescents. Pediatrics 2003;112(14):815-20.
7. James JM, Zeiger RS, Lester MR, Fasano MB et coll. Safe administration of influenza vaccine to patients with egg allergy. J Pediatr 1998;133(5):624-8.
8. Greenhawt MJ, Li JT, Bernstein DI et coll. Administering influenza vaccine to egg allergic recipients: A focused practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol 2011;106(1):11-6.
9. Waibel KH, Gomez R. Ovalbumin content in 2009 to 2010 seasonal and H1N1 monovalent influenza vaccines. J Allergy Clin Immunol 2010;125(3):749-51, 751.e1.
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11. Wood RA, Setse R, Halsey N; Clinical Immunization Safety Assessment (CISA) Network Hypersensitivity Working Group. Irritant skin test reactions to common vaccines. J Allergy Clin Immunol 2007;120(2):478-81.
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13. Greenhawt MJ, Chernin AS, Howe L, Li JT, Sanders G. The safety of the H1N1 influenza A vaccine in egg allergic individuals. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;105(5):387-93.
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15. Pitt T, Kalicinsky C, Warrington R, Cisneros N. Assessment of epicutaneous testing of a monovalent Influenza A (H1N1) 2009 vaccine in egg allergic patients. Allergy Asthma Clin Immunol 2011;7(1):3.
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18. Schuler JE, King WJ, Dayneka NL et coll. Administration of the adjuvanted pH1N1 vaccine in egg-allergic children at high risk for influenza A/H1N1 disease. Can J Public Health 2011;102(3):196-9.
19. European Academy of Allergy and Clinical Immunology. EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) recommendations for health professionals regarding seasonal and swine influenza vaccination in egg-allergic patients [communiqué de presse]. www.eaaci.net/attachments/1282_091026_EAACI_Release_%20H1N1_Egg%20Allergy_pub%20-%20Health%20Professionals.pdf (consulté le 22 août 2011)
20. Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy. Guidelines for medical practitioners: Influenza vaccination of the egg-allergic individual. Septembre 2010. www.allergy.org.au/images/stories/pospapers/ascia_guidelines_influenza_vaccination_egg_allergic_individual_2010.pdf (consulté le 22 août 2011)
21. Erlewyn-Lajeunesse M, Brathwaite N, Lucas JS, Warner JO. Recommendations for the administration of influenza vaccine in children allergic to egg. BMJ 2009;339:b3680.
22. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Policy statement: recommendations for prevention and control of in?uenza in children, 2010-2011. Pediatrics 2010;126(4):816-26.
23. Agence de la santé publique du Canada, Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI). Déclaration sur le vaccin antigrippal pour la saison 2011-2012 [sous presse].

Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.