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Les transfusions de globules rouges chez le nouveau-né : Des directives révisées

Introduction

Même si les indications pour effectuer des transfusions de globules rouges (GR) n’ont pas changé pour les nourrissons à terme depuis dix ans, les indications cliniques de transfusions de GR pour les nourrissons d’extrême petit poids de naissance et de très petit poids de naissance sont devenues plus restrictives [1]-[3]. La sensibilisation croissante aux risques associés aux transfusions et les craintes des parents ont influé sur ces changements [1]-[3]. Plusieurs rapports font foi d’une diminution du nombre de transfusions de GR et d’expositions à des donneurs multiples pour chaque nouveau-né, en particulier chez les nourrissons de plus de 26 semaines [4]-[7].

La transfusion de GR chez les nourrissons prématurés ou malades est essentielle dans la prise en charge de leurs troubles cliniques, afin de prévenir les effets de l’anémie [8]. La perte sanguine peut être aiguë ou chronique chez ces nourrissons, et d’un point de vue iatrogène, l’anémie peut être partiellement reliée aux fréquents prélèvements sanguins. Cependant, il existe des stratégies pour prévenir et traiter l’anémie.

Les pratiques transfusionnelles pour les nourrissons à haut risque diffèrent énormément selon les unités de soins intensifs néonatals [1]-[7]. Elles varient selon le poids de naissance, l’âge gestationnel et la gravité de la maladie. Il a été démontré que le dépistage des nourrissons les plus prédisposés à recevoir des transfusions multiples réduit l’exposition au sang de donneurs multiples [9], et des mesures prophylactiques peuvent réduire l’incidence d’anémie marquée.

La présente analyse vise à fournir des directives sur les transfusions de GR chez les nouveau-nés, afin de réduire l’exposition aux transfusions de GR et de prévenir les occurrences cliniques d’anémie chez les nourrissons en croissance. Les objectifs consistent à réduire l’exposition à des donneurs multiples et les transfusions de GR chez les nourrissons.

Pour élaborer ces directives, la documentation scientifique a été analysée entre 1976 et 2001 au moyen de la bibliothèque électronique MEDLINE, de la Cochrane Database of Systematic Reviews et du Cochrane Controlled Trials Register. L’analyse inclut des études en anglais et en français et des articles dans d’autres langues lorsqu’un résumé était fourni en anglais ou en français. Les mots-clés suivants ont été utilisés : nourrisson, nouveau-né, transfusion sanguine, anémie, phlébotomie, érythrocytes et érythropoïétine. Les articles extraits incluaient des essais aléatoires et contrôlés, des études en population, des études épidémiologiques et des rapports d’observation.

La prévention et le traitement de l’anémie

L’anémie chez les nourrissons peut être classée comme physiologique ou non physiologique. En cas d’anémie physiologique observée chez les nourrissons à terme, la concentration d’hémoglobine baisse entre huit et 12 semaines de vie, demeure stable pendant plusieurs semaines, puis augmente progressivement. L’anémie physiologique se présente souvent sans signes, et il n’est pas nécessaire de transfuser des GR. Par contre, l’anémie de la prématurité se présente plus rapidement (entre quatre et 12 semaines de vie) [10]-[12]. Les prématurés anémiques peuvent manifester des signes cliniques comme la tachycardie.

Chez les prématurés malades, l’anémie de la prématurité peut être accentuée par une anémie non physiologique, caractérisée par une diminution des hématocrites, une réticulocytopénie, une hypoplasie de la moelle osseuse et des concentrations d’érythropoïétine endogène beaucoup trop faibles par rapport au degré d’anémie. La cause la plus courante d’anémie non physiologique est la perte sanguine, aiguë ou chronique. Une cause courante de perte sanguine postnatale pouvant être évitée est d’origine iatrogène; elle résulte de fréquents prélèvements sanguins (phlébotomies) chez le nourrisson prématuré malade.

Pour prévenir et réduire la gravité de l’anémie et pour diminuer l’exposition aux donneurs multiples ou les risques associés aux transfusions de GR, les stratégies à envisager peuvent inclure :

• le report du clampage du cordon ombilical;
• la restriction des prélèvements sanguins;
• le recours à l’érythropoïétine humaine recombinante pour stimuler l’érythropoïèse;
• le recours à des suppléments de fer ou à des vitamines pour réduire au minimum la gravité de l’anémie;
• le recours à des unités multiples de GR provenant d’un même donneur, bien recueillies et entreposées;
• le recours à des GR bien dépistés et bien manipulés provenant de donneurs réguliers, connus ou désignés;
• la collecte et la transfusion du sang du cordon ombilical (transfusion sanguine autologue).

Comment réduire le besoin de transfusions de GR

Le report du clampage du cordon ombilical

Dans plusieurs essais aléatoires et contrôlés, le report du clampage du cordon ombilical, par rapport à un clampage rapide (le moment exact variait selon les essais), a réduit le besoin de transfusion sans pour autant accroître les issues négatives [13].

La restriction de la perte sanguine

L’adoption d’une stratégie préventive pour réduire la perte sanguine constitue une étape importante pour limiter la gravité de l’anémie [4]. Il est essentiel de réduire le nombre de prélèvements répétés et inutiles pour prévenir la déplétion des GR circulants. Il est également utile de réinstaurer le volume de l’espace mort après le prélèvement par cathéter artériel. Des interventions microtechniques de la-boratoire permettent de réduire davantage la quantité de sang prélevé pour les tests de laboratoire. Enfin, l’élaboration de méthodes de surveillance non effractives permet de limiter les analyses répétées pour évaluer la gazométrie sanguine et effectuer d’autres tests de laboratoire [14].

L’érythropoïétine humaine recombinante

La production intra-utérine fœtale d’érythropoïétine ne se produit que dans le foie. Pendant la vie extra-utérine, le principal foyer de production d’érythropoïétine est le rein. Ce transfert du foyer de production de l’érythropoïétine est probablement déterminé génétiquement, de manière similaire au transfert de production d’hémoglobine du type fœtal au type adulte [10]-[12]. Les concentrations d’érythropoïétine endogène sont faibles chez les nourrissons prématurés et à terme. Les réponses à l’hypoxie sont réduites chez les nourrissons, en raison de la diminution de la sensibilité des senseurs d’oxygène hépatique. Les senseurs d’oxygène rénaux immatures pourraient également avoir un rôle à jouer [15].

Une carence en érythropoïétine est une cause importante d’anémie de la prématurité. Le traitement à l’érythropoïétine contre l’anémie de la prématurité pourrait être efficace et très prometteur, surtout pour le prématuré stable dont la moelle osseuse peut réagir au traitement et pour les nourrissons à risque présentant de fortes pertes par phlébotomie. Certaines données laissent supposer que des directives restrictives sur les transfusions de GB pourraient avoir les mêmes effets que l’administration d’érythropoïétine chez les prématurés [16]. Plusieurs analyses bibliographiques [17]-[21] et essais aléatoires et contrôlés [22]-[32] ont été publiés, dans lesquels les bénéfices, l’innocuité et la rentabilité potentiels [33]-[36] de l’administration d’érythropoïétine ont été examinés. Plusieurs études ont démontré des effets bénéfiques, mais en association avec des critères de transfusion prudents, la réduction au minimum des pertes par phlébotomie et une administration précoce de fer [37]. Par ailleurs, au moment d’envisager d’administrer de l’érythropoïétine, il faut se rappeler que la préparation contient de l’albumine humaine.

Bref, l’administration d’érythropoïétine peut réduire le nombre de transfusions de GB chez les nourrissons à haut risque. L’importance de cette répercussion demeure inconnue. Cependant, l’administration d’érythropoïétine ne modifie pas le besoin de transfusions de GR au cours des deux premières semaines de vie, en particulier chez les prématurés malades [38][39]. Une méta-analyse d’essais cliniques contrôlés sur l’efficacité de l’érythropoïétine à réduire le nombre de transfusions de GR a récemment été publiée [40]. Tandis que de nombreux bénéfices ont été remarqués dans des études de haute qualité faisant appel à des critères prudents pour transfuser des GR, les auteurs ont également souligné d’extrêmes variations dans les observations et ont conclu qu’un traitement à l’érythropoïétine ne devrait pas constituer un traitement standard de l’anémie de la prématurité [40].

Des explorations supplémentaires s’imposent au sujet de la dose optimale, du moment de l’administration, du soutien nutritionnel global nécessaire pendant le traitement à l’érythropoïétine et des effets toxiques potentiels associés à l’administration d’érythropoïétine chez les prématurés [41]. Il n’existe pas de directives claires relativement à l’usage d’érythropoïétine pour prévenir l’anémie néonatale.

Les suppléments de vitamines et de minéraux

Plusieurs études font état du problème d’un apport de fer insuffisant, avec ou sans traitement à l’érythropoïétine [22][24][42]-[45]. Bien que la dose optimale de fer demeure inconnue, d’après un énoncé précédent publié par le comité de nutrition de la Société canadienne de pédiatrie [46], les prématurés ont besoin d’un supplément de 4,0 mg/kg à 4,5 mg/kg de fer diététique pour prévenir une anémie tardive.

Il est généralement accepté d’administrer 25 UI de vitamine E au prématuré pour prévenir une anémie hémolytique [47]. Un apport suffisant de folate et de vitamine B12 doit également s’intégrer au soutien nutritionnel des nouveau-nés à haut risque [47].

Les types de GR à utiliser

Les agents de conservation pour entreposer le sang

Par le passé, des augmentations du potassium extracellulaire, une chute du taux de pH et une diminution du 2,3-diphosphoglycérate des GR pendant l’entreposage des GR soulevaient une autre inquiétude pour les médecins qui soignaient des nouveau-nés malades. La durée de l’entreposage est également à considérer, parce que les GR entreposés pendant de longues périodes peuvent aggraver la toxicité en accroissant davantage le potassium extracellulaire. En 1993, l’agent de conservation utilisé pour entreposer les GR a été changé, passant du citrate, du phosphate, du dextrose et de l’adénine à l’anticoagulant d’adénine saline (AS-3) ou à l’agent de conservation de l’AS-3, ou les deux. Les solutions d’AS-3 peuvent être utilisées en toute sécurité en cas de transfusion de petits volumes de GR chez les nouveau-nés à haut risque [48]. L’augmentation de la période d’entreposage permet d’accroître la disponibilité du sang, qui limite l’exposition aux donneurs multiples. Après cinq jours, le potassium sérique est considérablement élevé, et les unités ne devraient être utilisées que pour des transfusion lentes, de petit volume et compensatoires. Pour les transfusions rapides à gros volume, il faudrait utiliser du sang de moins de cinq jours.

Le sang irradié

Si le sang est obtenu de membres de la parenté au premier ou au second degré, ce sang devrait être irradié [14][49] afin d’éviter la réaction du greffon contre l’hôte [54]. Les filtres de déleucocytation partielle ne préviennent pas ce rejet en toute sûreté et ne constituent pas une méthode de rechange. [50]. à moins qu’un nourrisson ait déjà subi une transfusion in utero ou qu’un don de sang par un membre de la parenté ait été utilisé, les transfusions de GR à faible volume n’ont pas besoin d’être irradiées [49][51]. En raison du risque de fuite de potassium, les GR doivent être transfusés dans les 24 h suivant l’irradiation si l’hyperkaliémie représente un risque clinique. Un lavage supplémentaire peut être nécessaire. L’irradiation est recommandée pour les unités de GR à administrer aux fœtus qui reçoivent des transfusions intra-utérines, à des nourrissons immunocompromis sélectionnés, aux nouveau-nés qui reçoivent le sang d’un membre de la parenté et aux nourrissons qui ont déjà reçu une transfusion in utero [52].

Le dépistage infectieux du sang donné

Chaque unité de sang donné subit les analyses suivantes : présence d’anticorps au VIH-1 et au VIH-2, au virus de l’hépatite C, au virus du lymphome humain à cellules T de type I et de type II (HTLV-I et HTLV-II), présence d’antigène de surface à l’hépatite B et d’antigène p24 au VIH-1. De plus, un dépistage des anticorps de syphilis et de cytomégalovirus (CMV) dans le sang est également exécuté [52].

Malgré la faible incidence de morbidité causée par l’infection à CMV transmise par transfusion au sein de la population néonatale, la plupart des directives indiquent d’utiliser des éléments sanguins négatifs au CMV pour les nourrissons de petit poids de naissance [53][54]. Il n’est pas sûr que la déleucocytation partielle suffise à prévenir le CMV, de manière à pouvoir administrer aux prématurés des unités positives aux anticorps de CMV.

La déleucocytation partielle

Des filtres de déleucocytation partielle à haut rendement sont utilisés de manière systématique au Canada. Ils n’ont aucun bénéfice démontré pour les nouveau-nés, mais il n’existe probablement aucun inconvénient à faire appel aux GR ayant fait l’objet d’une déleucocytation partielle [55].

Les transfusions de GR par des donneurs non apparentés ou dirigés

Pour réduire l’exposition à de multiples donneurs, la démarche la plus importante consiste à utiliser des systèmes d’emballage multiples de GR provenant d’un même donneur pour que des transfusions multiples en provenance du même donneur aléatoire ou désigné puissent être administrées au même bébé pendant une longue période. à l’aide d’un agent de conservation de l’AS-3, les GR peuvent être entreposés pendant au moins quatre semaines et être transfusés en toute sécurité aux nouveau-nés.

Depuis la publication de directives sur la transfusion d’érythrocytes par la Société canadienne de pédiatrie en 1992 [53], bon nombre d’unités de soins intensifs néonatals ont élaboré un programme de don de sang dirigé. Ce phénomène s’est produit conjointement avec une appréhension croissante de la part des parents, par suite des préoccupations relatives aux infections hématogènes (CMV, VIH) [1][2].

Étant donné les mesures de sécurité implantées dans le traitement actuel de l’entreposage du sang, les dons dirigés ne constituent probablement pas une méthode plus sûre que les dons aléatoires. Un petit essai aléatoire et contrôlé des dons des parents a permis de documenter la faisabilité de cette méthode, même si de nombreuses mères (15 sur 23) ne pouvaient pas donner de sang parce qu’elles souffraient d’anémie, de fièvre, d’infection ou d’autres troubles médicaux ou qu’elles présentaient une incompatibilité des groupes sanguins ABO [56]. Dans le cadre de cette étude, la totalité des nourrissons du groupe recevant des dons de sang des parents recevaient le sang d’un seul donneur, par rapport à 69 % des nourrissons du groupe recevant du sang d’un donneur non apparenté. Les risques reliés au don de sang par les mères, dont le sang peut contenir des iso-anticorps qui peuvent provoquer une réaction croisée avec les antigènes des globules du nourrissons, méritent une exploration plus approfondie [57]. Parmi les enjeux importants reliés au don de sang dirigé, soulignons :

• le dépistage d’un donneur compatible dans la famille;
• un délai pour obtenir le sang d’un donneur compatible (groupe sanguin et autres tests) avant d’effectuer la transfusion;
• le besoin d’irradiation;
• l’absence de sang disponible dans la banque de sang au moment de la transfusion (problème d’entreposage);
• les enjeux éthiques importants (p. ex., le dépistage d’une séropositivité au sein de la famille);
• le respect des désirs parentaux, qui peuvent entraîner une diminution de l’anxiété.

Le sang autologue

Il existe une analyse de la documentation scientifique sur la transfusion de sang autologue aux prématurés [58]. Au départ, ce type de transfusion a été élaboré comme un moyen intéressant d’éviter la transfusion sanguine allogène. Cependant, cette pratique fastidieuse n’est pas une démarche standard. La contamination bactérienne, une mauvaise identification et des troubles de coagulation sont des problèmes qui demeurent irrésolus [41][58]-[61].

Quand les transfusions de GR sont-elles indiquées?

La perte sanguine ou le choc

Aux alentours du moment de la naissance, une perte sanguine aiguë peut se produire en raison d’un vasa previa, d’un décollement placentaire, d’accidents du cordon, d’une transfusion fœto-maternelle ou d’autres troubles. Le choc hypovolémique qui en résulte peut exiger une transfusion de GR d’urgence. Pour maintenir la pression de la perfusion, le volume sanguin circulant peut être augmenté de nouveau par des solutions crystalloïdes ou des colloïdes. Cependant, une chute importante de l’hématocrite exige habituellement des transfusions de GR [53]. Pour procéder à des transfusions d’urgence ou à fort volume, il faudrait utiliser du sang de moins de cinq jours.

La transfusion pour prévenir l’anémie grave chez les nourrissons à haut risque, prématurés ou à terme

On postule que les transfusions de GR chez les prématurés réduisent le rythme et le débit cardiaques, améliorent les paramètres de croissance, diminuent les taux de lactase ou font chuter le nombre d’épisodes d’apnée chez les nourrissons stables [58]. Cependant, la baisse du rythme et du débit cardiaques représente une réaction physiologique normale à une augmentation du pouvoir oxyphorique globulaire et n’indique pas nécessairement un bénéfice clinique [62]. Les autres effets bénéfiques proposés n’ont pas été démontrés dans des études pertinentes. De plus, il est difficile de déterminer cliniquement si l’oxygène a été livré aux bons tissus, et des signes cliniques comme des crises d’apnée ou une respiration irrégulière, une tachycardie, une mauvaise succion et un gain de poids insuffisant, une léthargie et une augmentation des taux de lactate ne constituent pas des manifestations fiables de l’oxygénation insuffisante des tissus découlant de l’anémie. De plus, aucune étude ne démontre que les transfusions de GR améliorent les issues cliniques importantes chez les nourrissons stables à haut risque.

Au cours des quelques dernières années, des préoccupations relativement à l’absence d’efficacité des transfusions de GR dans le traitement de l’anémie chez les nourrissons à haut risque ont été confondues avec des occurrences frappantes d’effets malencontreux induits par les transfusions. Les réactions aux transfusions, les réactions du greffon contre l’hôte, les effets toxiques reliés aux agents de conservation nécessaires pour l’entreposage, les complications reliées à l’usage de vieux GR et les risques infectieux font partie des complications potentielles des transfusions de GR chez le nouveau-né [14].

Conclusions

Les transfusions de GR continueront d’être nécessaires dans les soins des nourrissons prématurés et à terme. Cependant, la prévention de l’anémie, la restriction de l’exposition aux donneurs multiples et la restriction du nombre de transfusions de GR doivent s’intégrer à une démarche complète face aux nouveau-nés à haut risque. Le présent énoncé permet de fournir quelques modalités pour prévenir l’occurrence d’une grave anémie chez les nouveau-nés en croissance et pour limiter le besoin d’interventions thérapeutiques.

Les protocoles de transfusion de GR ont rarement fait l’objet d’essais aléatoires et contrôlés et d’explorations cliniques attentives. Les variations de pratique entre les diverses unités néonatales font foi de ce manque de données probantes [3][7]. D’après les questions restées sans réponse dans la documentation scientifique récente, le comité fait les recommandations énumérées au tableau 1 et attend des données d’efficacité et d’innocuité plus probantes. Des explorations supplémentaires s’imposent pour clarifier la future démarche de ces dilemmes cliniques d’importance. Des essais cliniques continus portent actuellement sur ces questions.

TABLEAU 1 Les recommandations pour transfuser des globules rouges (GR)

Les transfusions de GR devraient être envisagées dans les situations cliniques suivantes chez le nouveau-né : un choc hypovolémique associé à une perte sanguine aiguë; une hématocrite de 30 % à 35 % et une concentration d’hémoglobine entre 100 g/L et 120 g/L en cas de maladies extrêmes pour lesquelles la transfusion de GR peut accroître la livraison d’oxygène aux organes vitaux; une hématocrite entre 20 % et 30 % ou une concentration d’hémoglobine entre 60 g/L et 100 g/L, lorsque le nourrisson est gravement malade ou sur ventilation mécanique et que sa livraison d’oxygène est compromise; une chute d’hématocrite (20 % ou moins) ou une concentration d’hémoglobine (60 g/L ou moins) accompagnée d’une numération des réticulocytes de 100x109/L à 150x109/L ou moins (qui laisse supposer une faible concentration plasmatique de l’érythropoïétine), en plus des signes cliniques suivants : retard staturo-pondéral ou absence de gain de poids, tachycardie de plus de 180 respirations/min, signes respiratoires incluant une tachypnée et des besoins de suppléments d’oxygène, et léthargie [12][51].

Remerciements

Le comité remercie le docteur Heather Hume de l’unité d’hématologie et d’oncologie de l’Hôpital Sainte-Justine, à Montréal, pour ses commentaires pendant la préparation du présent énoncé.

COMITÉ D’ÉTUDE DU FŒTUS ET DU NOUVEAU-NÉ

Membres : Khalid Aziz MD (administrateur responsable); Deborah Davis MD; Daniel Faucher MD (1995-2001); Shoo K Lee MD; Arne Ohlsson MD (président, 1999-2001); John van Aerde MD 
Représentants : Line Leduc MD, comité de médecine fœtomaternelle, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada; James Lemons MD, comité d’étude du fœtus et du nouveau-né, American Academy of Pediatrics (2001); Lillian Blackmon MD, comité d’étude du fœtus et du nouveau-né, American Academy of Pediatrics; Catherine McCourt MD, Direction générale de la santé de la population et de la santé publique, Division de surveillance de la santé et de l’épidémiologie, Santé Canada; Larry Reynolds MD, Collège des médecins de famille du Canada; Jill Boulton MD, section de la médecine néonatale et périnatale, Société canadienne de pédiatrie; Amanda Symington, Infirmières néonatales
Auteur principal : Daniel Faucher MD

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.