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Document de principes

La prévention des blessures en ski et en planche à neige

Affichage : le 1 janvier 2012

La Société canadienne de pédiatrie autorise l’impression d’exemplaires uniques de ce document à partir de son site Web. Pour obtenir la permission d’imprimer ou de photocopier des exemplaires multiples, consultez notre politique sur les droits d'auteurs.

Auteur(s) principal(aux)

LJ Warda, NL Yanchar; Société canadienne de pédiatrie, Comité de prévention des blessures
Version abrégée : Paediatr Child Health 2012;17(1):37-8

Résumé

Chez les enfants et les adolescents, le ski et la planche à neige sont des activités sportives populaires pour le loisir et la compétition. Les blessures qui s’y associent sont courantes et peuvent être graves. De nouvelles données probantes attestent des bienfaits du port du casque en ski et en planche à neige, et des données réfutent les hypothèses selon lesquelles le port du casque accroîtrait le risque de blessures au cou. Des données probantes appuient également le port de protège-poignets en planche à neige. Les mesures de prévention efficaces, telles que le port de matériel protecteur et les politiques connexes, sont peu mises en pratique. Les médecins devraient disposer de l’information nécessaire pour conseiller les enfants, les adolescents et les familles au sujet de la participation plus sécuritaire aux sports d’hiver, y compris le port du casque, le port de protège-poignets en planche à neige, la formation et la supervision, l’importance d’avoir de l’équipement et des fixations bien ajustés, la prudence au soleil et la non-consommation de drogues ou d’alcool sur les pentes.

Mots-clés : Helmet; Injury; Skiing; Snowboarding; Wrist guard

La participation aux ports d’hiver

On recense plus de 78 millions de visites annuelles dans les centres de ski d’Amérique du Nord par des skieurs et des planchistes de tout âge [1][2]. De 20 % à 30 % d’entre eux sont des enfants et des adolescents [3]. On estime que 15 % des Canadiens de plus de 12 ans et 4 % de la population des États-Unis de plus de sept ans ont fait du ski alpin, du ski de randonnée ou de la planche à neige au moins une fois depuis 2008 [1].

L’épidémiologie

On estime que 77 300 blessures en ski et 62 000 blessures en planche à neige ont été traitées aux départements d’urgence des États-Unis en 2002 seulement, y compris 10 700 traumatismes crâniens [4]. On estime également que la planche à neige est responsable de 25 % des blessures non fatales subies pendant des activités récréatives extérieures exigeant des soins d’urgence [5]. Selon une analyse d’enfants canadiens qui avaient consulté au département d’urgence en raison de blessures liées à des activités de neige et de glace, la planche à neige et le ski alpin arrivaient en deuxième et troisième places, après le hockey. Cependant, tant le ski (12,6 %) que la planche à neige (11,3 %) s’associaient à un taux d’hospitalisation plus élevé que le hockey (3,6 %) [6]. Le ski et la planche à neige combinés représentent la deuxième cause en importance d’hospitalisations liées à une activité sportive et récréative pendant l’hiver (18 %) et le printemps (10 %) en Ontario et sont surpassés seulement par les blessures en motoneige [7].

Les skieurs et les planchistes courent un risque approximatif de deux à quatre blessures par 1 000 jours-participants, le risque le plus élevé s’observant chez les planchistes [3][8]-[12]. Les enfants et les adolescents de sept à 17 ans présentent un taux plus élevé de blessures que les participants plus jeunes ou plus âgés [3]. On estime que les blessures exigeant un aiguillage vers un centre tertiaire de traumatologie varient entre 0,06 et 0,07 cas sur 1 000 jours-participant [13] et que les décès se produisent à un taux de 0,5 à 1,9 cas par million de jours-participant [14][15]. Pendant la saison 2009-2010, 38 décès se sont produits aux États-Unis (0,64 décès par million de visites) [16]. D’après des données probantes récentes, l’incidence de traumatismes crâniens et médullaires augmente partout dans le monde. Cette augmentation des graves blessures pourrait être liée à un accroissement de la prise de risques en ski et en planche à neige, tels que les sauts et les activités acrobatiques, à la fois sur les nouveaux terrains et les parcs à neige conçus pour la planche [17].

Les traumatismes crâniens sont responsables de la majorité des décès, des graves blessures et des invalidités importantes subies en ski et en planche à neige [18]. La plupart des décès et des graves blessures sont attribuables à des collisions avec des objets stationnaires, tels que des arbres et des poteaux des remonte-pentes [18][19][20]. Les skieurs sont plus susceptibles de se blesser en raison de collisions, tandis que les planchistes risquent davantage de se blesser par suite d’une chute [13][21]-[25].

Plusieurs analyses ont été publiées et résument l’épidémiologie des blessures en ski et en planche à neige chez les enfants et les adolescents [26][27]. En ski alpin, ce sont surtout les membres inférieurs qui subissent les blessures (40 % à 60 %). Les blessures au genou (p. ex., fractures et entorses) sont courantes et plus fréquentes chez les jeunes enfants. Les autres blessures classiques sont infligées à la tête et au cou (10 % à 20 %), aux membres supérieurs (15 % à 25 %) et au pouce (10 % à 20 %). En planche à neige, elles s’observent surtout au poignet (22 %), et les blessures des membres supérieurs (y compris le poignet) représentant environ 50 % des cas. Les traumatismes crâniens sont plus courants chez les planchistes que chez les skieurs, les taux oscillant entre 10 % (série au département d’urgence) et 30 % à 40 % (hospitalisations pour cause de traumatisme). Les déclarations des patrouilleurs à ski font état de blessures à la tête et au visage dans 10 % à 50 % des cas [26].

Les facteurs de risque et les facteurs protecteurs

Plusieurs facteurs de risque personnels sont liés aux blessures en ski et en planche à neige chez les enfants, y compris l’âge, le sexe, l’expérience et l’habileté ainsi qu’un mauvais ajustement des fixations.

L’âge et le sexe

Les enfants et les adolescents sont plus vulnérables aux blessures en ski et en planche à neige, y compris les blessures aux membres inférieurs, à la tête et au cou, et aux blessures plus graves (surtout à la tête) [3][10][11][14][26]-[30]. La majorité (70 % à 90 %) des planchistes blessés sont de sexe masculin [9][21][31]-[33]. Les garçons semblent plus à risque de blessures plus graves, de blessures à la tête et au cou et de blessures fatales que les filles [14][18][26][34].

L’expérience et l’habileté

Chez les jeunes skieurs, ce sont les débutants qui subissent de 40 % à 50 % des blessures, souvent lors du premier jour de ski [11][26][27]. Il est démontré que le taux de blessures est plus faible chez les skieurs et les planchistes experts que chez les débutants [11][26][35], mais les experts pourraient risquer des blessures plus graves. Dans une récente étude cas-témoins, les skieurs et les planchistes experts étaient plus susceptibles de subir une grave blessure et d’être évacués en ambulance [36]. Plusieurs études sur les blessures en planche à neige ont fait état d’une augmentation des indices de gravité des blessures chez les planchistes plus habiles [33][34].

L’équipement de ski

L’incidence de blessures chez les skieurs a diminué en l’espace de quelques décennies, en grande partie grâce aux améliorations apportées à l’équipement de ski, notamment les bottes et les fixations [37][38]. La technologie des fixations a contribué à réduire les blessures aux membres inférieurs liées à l’équipement (MILÉ) chez les skieurs, mais les entorses du genou et les blessures aux membres supérieurs continuent d’être courantes [37]. On constate des blessures aux MILÉ (entorses et fractures) chez 40 % de tous les skieurs blessés, les plus courantes étant des entorses au genou (56 %) [29]. Les jeunes skieurs sont plus vulnérables aux blessures aux MILÉ attribuables à l’immaturité du squelette, à la conception des bottes et à l’incapacité de détacher automatiquement les fixations [27].

Les fixations modernes réduisent l’incidence de blessures au pied, à la cheville et au tibia inférieur si elles sont bien installées, ajustées et entretenues [38][39]. On n’a pas repéré de stratégies pour mieux protéger les genoux [38][40]. De nombreuses blessures résultent de fixations mal ajustées [39]. Dans une étude auprès d’adultes ayant subi des blessures aux MILÉ, on a établi que, dans 96 % des cas, les fixations de ski ne s’étaient pas détachées au moment de l’accident [41]. D’après d’autres études auprès d’adolescents et d’adultes, il était établi que des fixations qui ne s’étaient pas détachées contribuaient aux blessures [29][42]. Dans une étude, les skieurs de moins de 13 ans dont les fixations étaient mal ajustées risquaient davantage de se blesser que ceux dont les fixations étaient bien ajustées (rapport de risque relatif [RRR] de 2,11, 95 % IC 1,02 à 4,33) [43]. Les fixations de sécurité, qui sont ajustées selon le poids et l’habileté, ont contribué à réduire l’incidence de blessures aux membres inférieurs [44]. D’après les recherches, un professionnel devrait régler les fixations des skis des enfants au début de chaque cours, et il faudrait enseigner aux enfants de vérifier leurs fixations au début de chaque journée de ski [45].

L’équipement loué ou emprunté

Chez les skieurs de moins de 13 ans, les enfants qui utilisaient de l’équipement loué étaient plus susceptibles de se blesser que ceux qui utilisaient leur propre équipement (RRR 7,14, 95 % IC 2,59 à 19,87) [43]. D’autres études auprès de skieurs et planchistes, enfants et adultes, ont étayé des observations similaires [11][42]. On a soulevé des inquiétudes quant à l’absence de contrôle de la qualité dans les boutiques de ski qui vendent et louent de l’équipement, particulièrement en matière d’ajustement de l’équipement pour enfants [27]. Partout dans le monde, on a lancé des campagnes prônant de tester les systèmes de fixation des bottes conformément aux normes de l’industrie [46][47].

Les facteurs liés aux installations et à l’environnement (conception, entretien et politiques)

Les décès et les graves blessures en ski et en planche à neige sont souvent causés par des collisions avec un objet stationnaire, comme un arbre ou un poteau de remonte-pentes. Les caractéristiques de conception des installations, l’entretien et l’application des politiques peuvent réduire le risque de telles collisions et d’incidents hors-piste. Le port obligatoire du casque, des exigences de formation pour les débutants et la réglementation des stations autorisées (p. ex., limites de volume, normes de conception des pistes) pourraient également contribuer à y réduire les blessures [48]. Les conditions des pentes, y compris un mauvais entretien et une mauvaise conception, la glace, la neige humide et des pistes étroites et surachalandées, font partie des éléments potentiellement responsables des collisions et des blessures [27]. En planche à neige, le risque de blessure le plus faible s’observe sur de la neige profonde, comme de la poudreuse ou de la neige fraîche, ou sur des pistes dammées [34][35]. Dans une analyse des « points noirs » où les incidents de blessures semblent se regrouper dans une station de ski, on a découvert que le taux de blessures augmentait proportionnellement à la réduction des heures d’entretien [8]. Les exploitants des stations de ski ont élaboré des pratiques conçues pour régler les risques d’accidents établis et prévisibles, mais il n’existe pas d’analyse des stratégies de conception et d’entretien des pistes ainsi que de leurs répercussions sur l’incidence et la gravité des blessures [27][49]. Plusieurs études ont démontré des blessures et des traumatismes crâniens beaucoup plus graves sur les terrains ou dans les parcs à neige conçus pour la planche à neige que sur les pentes de ski [50][51][52].

Les stratégies de prévention

Le casque

L’Association canadienne de normalisation (CAN/CSA Z263.1-08), la Snell Foundation (RS-98 ou S-98), le Comité européen de normalisation (EN 1077:2007) et l’American Society for Testing and Materials (ASTM F2040-06) ont mis au point des normes sur les casques de ski alpin et de planche à neige à usage récréatif.

L’efficacité du casque : Selon une analyse systématique récente, les casques réduisent considérablement le risque de traumatisme crânien. Les skieurs et les planchistes qui portent un casque étaient moins susceptibles de subir un traumatisme crânien (RRR 0,65, 95 % IC 0,55 à 0,79), et cette réduction était plus importante dans les études qui incluaient des enfants de moins de 13 ans (RRR 0,41, 95 % IC 0,28 à 0,62) [53]. L’analyse groupée a révélé que le port du casque réduit de 35 % le risque de traumatisme crânien (95 % IC 21 % à 46 %). Ces découvertes correspondent à celles d’un rapport de recherche spécial publié par la Consumer Product Safety Commission (États-Unis), selon lequel on estime que plus de 50 % des traumatismes crâniens liés au ski et à la planche à neige chez les enfants de moins de 15 ans pourraient être réduits si ces jeunes portaient un casque, et 11 décès pourraient être évités chaque année aux États-Unis [54].

Dans les publications, on a soulevé des préoccupations au sujet de la possibilité que les porteurs de casque courent un risque plus élevé de blessures de la colonne cervicale [55]. Ces préoccupations ne sont pas appuyées par plusieurs études cas-témoins auprès d’enfants [56] et auprès d’enfants et d’adultes [53][57][58][59][60]. Une récente analyse systématique de six études groupées, y compris deux études auprès d’enfants (RRR 0,89, 95 % IC 0,72 à 1,09) a également conclu que le port du casque ne s’associait pas à un accroissement du risque de blessures au cou (53). Par ailleurs, aucunes données probantes n’indiquent que le port du casque s’associe à un comportement plus risqué chez les skieurs et les planchistes [53][61][62].

Le port du casque : Plusieurs organismes nationaux recommandent le port du casque par les skieurs et planchistes de loisir, y compris les Centers for Disease Control and Prevention (États-Unis), l’American Medical Association, l’American Academy of Orthopaedic Surgeons, l’Académie canadienne de médecine du sport et de l’exercice, le Conseil canadien du ski et l’International Society for Skiing Safety [46][47][54][63]-[65].

Il y a peu d’études d’observation du port du casque dans les publications. Dans la plus grosse étude, menée auprès de 1 472 enfants, 37 % portaient un casque, et le taux était plus élevé chez les skieurs que chez les planchistes (42 % par rapport à 32 %), chez les enfants accompagnés d’adultes (60 % par rapport à 28 % avec des camarades) et chez les enfants observés sur les pistes pour débutants [66]. Selon des enquêtes auprès des exploitants de stations de ski et des skieurs, environ 55 % de gens portent le casque au Canada et 57 % aux États-Unis, le taux le plus élevé étant constaté chez les jeunes enfants, les adultes plus âgés et les participants plus expérimentés [1][67].

Peu d’études publiées évaluent les interventions pour accroître le port du casque. Une campagne régionale de marketing social et un programme selon lequel un casque était prêté gratuitement à la location d’équipement accroissaient efficacement la location des casques par rapport aux magasins témoins. Le port observé du casque avait également augmenté sur les pistes de ski locales pendant la période de l’étude [68].

On ne connaît pas l’effet des lois pour accroître le port du casque sur les pentes, notamment chez les enfants, car elles se font rares en Amérique du Nord. Le New Jersey vient toutefois d’adopter une loi rendant le port du casque obligatoire chez les enfants de moins de 18 ans, et certains pays européens, comme l’Italie, ont adopté une loi similaire ces dernières années [69][70]. Même s’il est démontré que les lois sur le port du casque sont efficaces à vélo, la perception de l’absence potentielle d’efficacité et de mise en vigueur de la loi sur le port du casque sur les pistes a empêché d’autres territoires de compétence d’adopter une loi similaire [71]. Il faudrait que les autorités élaborent une politique efficace qui enverrait un message clair à tous les skieurs et planchistes et aux personnes qui s’occupent d’eux au sujet de l’importance du port obligatoire du casque pour prévenir les traumatismes crâniens et sauver des vies.

Les protège-poignets

Les fractures et les entorses du poignet sont les principales blessures que subissent les planchistes [9][21][72][73]. Une récente analyse systématique a démontré que les protège-poignets réduisaient considérablement les blessures aux poignets (RR 0,23; 95 % IC 0,13, 0,41), les fractures du poignet (RR 0,29; 95 % IC 0,10, 0,87) et les entorses du poignet (RR 0,17; 95 % IC 0,07, 0,41). Les résultats étaient similaires chez les jeunes planchistes [74]. Selon certaines recherches, le port de protège-poignets pourrait accroître le risque de blessures au coude, aux membres supérieurs ou à l’épaule, mais les données probantes sont conflictuelles et n’ont pas été confirmées par un essai contrôlé ou une étude prospective bien conçue [21][74][75]. Cependant, malgré les données probantes selon lesquelles les protège-poignets préviennent les blessures aux poignets, la prévalence d’utilisation est faible, leur taux d’utilisation s’élevant à 5 % à 6 % ou moins, à la fois chez les enfants et chez les adultes [21][73][75].

D’autres interventions

Les cours officiels

Plusieurs études ont porté sur l’efficacité des cours de ski et de planche à neige pour favoriser des comportements plus sécuritaires et réduire le risque de blessures. La présentation de directives et d’une vidéo de sécurité sur le ski alpin dans les autobus se rendant à des stations de ski a entraîné une diminution des blessures (16 % par rapport à 23 %, p<0,05) et une amélioration de l’autovérification et de l’ajustement des fixations [76]. Le personnel sur les pentes qui participait à un programme de prévention des blessures composé d’une analyse enregistrée sur bande vidéo des blessures du ligament croisé antérieur (LCA) et qui animaient des discussions de groupe a suscité la réduction de l’incidence de blessures du LCA de 62 % (P<0,005) sur trois saisons [77]. Dans une étude des blessures aux MILÉ, les skieurs qui avaient reçu des cours étaient beaucoup moins susceptibles de subir des blessures [29]. Toutefois, les données probantes contenues dans les publications sont erratiques quant à l’efficacité de cours officiels. En effet, une étude a fait état d’une augmentation du risque de blessures après un cours sur les chutes [35], tandis qu’une autre a démontré qu’un tel cours n’avait aucun effet [43].

Les programmes de sécurité dans les stations de ski

Les associations de stations de ski et les organismes de patrouilles de ski du Canada et des États-Unis ont élaboré de nombreux programmes et initiatives de sécurité qui font ressortir l’importance du port du casque et de la pratique contrôlée et responsable du ski et de la planche à neige. La National Ski Areas Association et les partenaires de l’industrie ont mis au point une formation à la sécurité pour les usagers, y compris la campagne Heads-Up actuellement en cours, les initiatives de sécurité sur le terrain (guide du consommateur, signalisation, site Web, vidéos), des programmes de sensibilisation à la sécurité en avalanche, de l’information sur le port du casque (www.lidsonkids.org en anglais), de la signalisation sur la sécurité et sur les pistes, une semaine annuelle de la sécurité, un concours d’affiches et des prix de la sécurité décernés aux stations de ski. Des programmes similaires existent au Canada. Des ressources bilingues sont offertes dans le cadre des voyages de ski organisés par les écoles ou les groupes de skieurs, composées d’une cassette DVD ou VHS (« Observe, relaxe, respecte »), d’une brochure éducative pour les responsables des voyages scolaires, d’une carte d’ajustement du casque et d’une brochure sur la sécurité que les parents lisent avec leur enfant avant le voyage (www.pensezdabord.ca). Certaines stations de ski imposent la prestation de ce programme avant les voyages de groupe. Le Canadian Avalanche Centre offre également des programmes pour les adolescents, des idées de programmes et des ressources, en anglais. On y traite de la sécurité et de la signalisation en ski et sur les pentes, du code de conduite en montagne, de la science de la neige, des habiletés de survie en hiver et de la sensibilisation aux avalanches (www.avalanche.ca, en anglais). D’autres ressources sur la sécurité en ski et en planche à neige sont accessibles en anglais à l’adresse www.nsaa.org et en français à l’adresse www.csps.ca.

Le code de conduite en montagne

Un code de conduite en montagne est diffusé dans de nombreux pays et mis en évidence dans les programmes de prévention des sports de neige du monde entier. Ce code contient les mesures suivantes afin de réduire le risque de blessures : a) les débutants devraient prendre des cours auprès d’un moniteur accrédité; b) ne jamais faire de ski ou de planche à neige seul; c) entretenir et vérifier l’équipement de ski et de planche à neige; d) faire de l’exercice et des étirements avant chaque journée de ski ou de planche à neige; e) demeurer sur les pistes balisées; f) respecter le code de responsabilité des skieurs et des planchistes; g) être à l’affût des dangers physiques et environnementaux; h) porter de l’équipement convenable, y compris un casque; i) faire du ski et de la planche sur des pentes qui correspondent à ses capacités et son niveau d’habileté; j) arrêter avant d’être trop fatigué [17]. Les parents peuvent obtenir une version du code adaptée pour les enfants, en anglais, dans le site www.lidsonkids.org.

Recommandations

La Société canadienne de pédiatrie recommande les mesures suivantes :

  • Les médecins devraient fournir des conseils préventifs en cabinet, afin que les familles :
    • portent le matériel protecteur convenable en ski, y compris un casque approuvé, des lunettes, ainsi que des protège-poignets en planche à neige.
    • reçoivent des cours officiels, suivis d’une exposition graduelle à des pentes et des conditions plus difficiles sous la supervision d’un participant expérimenté.
    • se familiarisent avec le code de conduite en montagne et y adhèrent.
    • s’assurent d’un environnement sécuritaire, y compris une supervision adéquate, d’un terrain, des pentes et d’équipement adaptés à l’âge et aux habiletés de l’enfant ou de l’adolescent.
    • s’assurent du bon réglage et du bon ajustement de l’équipement, notamment les fixations.
    • comprennent le risque élevé de graves blessures liées à la consommation d’alcool ou de drogue sur les pentes.
  • Les gouvernements devraient élaborer des politiques et adopter des lois pour rendre le port du casque obligatoire pour les skieurs et les planchistes de tout âge, et diffuser des messages concomitants pour éduquer le public et les exploitants de stations quant à l’importance indiscutable du casque pour sauver des vies et éviter des traumatismes crâniens.
  • Les stations de ski et les parcs à neige devraient élaborer et adopter des politiques de sécurité qui :
    • rendent le port du casque obligatoire;
    • améliorent l’accès aux casques dans les stations de ski locales.
    • favorisent le respect de normes de l’industrie à l’égard de l’ajustement des fixations dans les boutiques et les stations de ski.
    • préconisent et assurent l’application du code de conduite en montagne.
    • garantissent le respect de programmes de conception sécuritaire et d’entretien axé sur la prévention dans les stations de ski.
    • font la promotion de programmes de sensibilisation à la sécurité et d’éducation auprès des participants, contenant des messages et une signalisation uniformes.
  • Les écoles devraient élaborer des politiques obligeant une bonne utilisation de l’équipement, des cours officiels et une supervision pertinentes dans le cadre des voyages, des clubs et des compétitions scolaires.
  • Il faut soutenir des recherches sur les sujets suivants :
    • Des interventions pour accroître l’utilisation du casque et des protège-poignets
    • Les casques efficaces pour les sports de neige et l’élaboration et les normes de conception connexes
    • L’amélioration de la conception des fixations (p. ex., détachement multidirectionnel), les normes et l’ajustement optimal des fixations
    • Le rôle de l’entraînement et de la formation avant la saison de ski
    • Le risque de blessures et le profil des blessures dans les stations de ski et les parcs à neige
    • L’évaluation des interventions en place, telles que la promotion du code de conduite en montagne et Keep your Lid On, pour en déterminer l’efficacité et en accroître l’utilisation
    • La surveillance continue des données sur la participation des enfants aux sports de neige, sur les consultations à l’urgence, les hospitalisations et la mortalité des skieurs et des planchistes, sur l’utilisation d’équipement protecteur et sur les blessures causées par les environnements en ski et en planche à neige, telles que les chutes dans les parcs à neige et les blessures liées aux remonte-pentes.

Remerciements

Les auteurs remercient madame Gemma Briggs de son aide dans la préparation du manuscrit. Le comité de la médecine de l’adolescent, le comité de la pédiatrie communautaire, le comité des soins aigus et le comité d’une vie active saine et de la médecine du sport de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent document de principes. L’American Academy of Pediatrics l’a également approuvé.

Le Collège des médecins de famille soutient le présent document de principe. 

COMITÉ DE LA PRÉVENTION DES BLESSURES

Membres : Claude Cyr MD; Brent E Hagel, Ph. D.; I Barry Pless MD; Jeffrey W Scott MD; Natalie L Yanchar MD (présidente); Mitchell Zelman MD (représentant du conseil)
Représentants : Dominic Allain MD, section de la médecine d’urgence pédiatrique de la SCP; Pamella Fuselli, SécuriJeunes Canada; Gail Salminen, Santé Canada, Bureau de la sécurité des produits de consommation; Robin Skinner, Agence de la santé publique du Canada
Conseillers : Matthew John Bowes MD; Amy Ornstein MD
Auteures principales : Lynne J Warda MD (ancienne présidente, comité de la prévention des blessures de la SCP); Natalie L Yanchar MD

Références

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.