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La mélatonine pour traiter les troubles du sommeil chez les enfants et les adolescents

Affichage : le 1 juin 2012

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Auteur(s) principal(aux)

C Cummings; Société canadienne de pédiatrie, Comité de la pédiatrie communautaire
Paediatr Child Health 2012;17(6):334-6

Résumé

On constate un problème d’initiation et de maintien du sommeil chez 15 % à 25 % des enfants et des adolescents. Il existe des études sur les bienfaits de la mélatonine dans le traitement des troubles du sommeil auprès des populations en santé, des enfants et des adolescents ayant un trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité, des enfants et des adolescents autistiques et de plusieurs autres populations ayant des problèmes particuliers. Ces études en démontrent les bienfaits, sans compter qu’ils ont des effets secondaires minimes. Cependant, toutes les études portaient sur des petits groupes de sujets et ne traitaient que de l’utilisation à court terme de la mélatonine. Il n’y a pas de données solides sur l’efficacité et l’innocuité de l’utilisation prolongée de la mélatonine. D’autres études s’imposent pour en confirmer l’utilité et l’innocuité dans le traitement des troubles du sommeil chez les enfants et les adolescents.

Mots-clés : Attention-deficit hyperactivity disorder; Autism; Developmental disabilities; Melatonin; Sleep disorders

De 15 % à 20 % des enfants et des adolescents éprouvent de la difficulté à s’endormir et à demeurer endormis [1]. L’insomnie désigne une perte du fonctionnement diurne causée par un sommeil insatisfaisant. Les symptômes de l’insomnie incluent la fatigue, l’inattention, l’irritabilité, le manque d’énergie et l’anxiété. L’insomnie chronique peut entraîner la dépression, des problèmes d’apprentissage et une mauvaise performance scolaire [2]. De plus, l’insomnie chronique peut compromettre le fonctionnement des familles, et pas seulement de l’enfant dont les cycles de sommeil sont inquiétants.

La sécrétion de mélatonine par la glande pinéale en réponse à l’absence de lumière est un mécanisme important pour maintenir le rythme circadien du cycle de sommeil et d’éveil. L’exposition aux médias électroniques et à la lumière d’un écran avant l’endormissement peuvent représenter des facteurs de la fréquence importante de troubles du sommeil [3]. La caféine (provenant des boissons énergisantes, par exemple), l’alcool et le tabagisme faisaient partie des autres facteurs contributifs [2].

Les deux troubles du sommeil définis dans la Classification internationale des troubles du sommeil-2 qu’on observe le plus dans le groupe d’âge pédiatrique sont le « syndrome de retard de phase » et l’« insomnie comportementale de l’enfance ».

Le syndrome de retard de phase se définit par un endormissement beaucoup plus tardif que l’heure souhaitée du coucher. La latence de sommeil, c’est-à-dire la période entre le coucher et l’endormissement, dépasse les 30 minutes normales. La dette de sommeil s’associe souvent à une difficulté à se réveiller le matin [2].

Les enfants ayant une insomnie comportementale présentent soit le type d’insomnie lié à l’endormissement (les personnes qui s’occupent de l’enfant doivent respecter des conditions particulières avant que l’enfant s’endorme ou se rendorme) ou le type d’insomnie lié aux limites (l’enfant fait traîner les choses ou refuse de se coucher ou de se recoucher et la personne qui s’en occupe ne parvient pas à établir des limites convenables) [4].

La prise en charge des troubles du sommeil

Au moment d’évaluer les troubles du sommeil, il faut tenir compte des problèmes médicaux susceptibles d’être responsables de l’insomnie, dont l’apnée du sommeil, l’anxiété, la dépression et l’utilisation inadéquate des médias à l’heure du coucher.

L’hygiène du sommeil

L’établissement d’une bonne hygiène du sommeil constitue la première étape de prise en charge de tous les troubles du sommeil. Une routine harmonieuse inclut une heure de coucher et d’éveil stable, un nombre d’heures passées au lit adapté à l’âge, un lieu de sommeil sombre et calme, le fait d’éviter d’avoir faim (et de manger) avant l’heure du coucher, des techniques de relaxation avant le coucher et l’évitement de la caféine, de l’alcool et de la nicotine [4]. Pour favoriser la relaxation, il faut éviter rigoureusement la télévision, les ordinateurs et les jeux vidéo et encourager la lecture avant le coucher.

L’insomnie comportementale liée aux limites répond souvent à ce type d’intervention. Le processus nécessaire pour changer le comportement tant de l’enfant que de la personne qui s’en occupe peut toutefois être très long [4]. L’insomnie liée à l’endormissement répond souvent à une meilleure hygiène du sommeil et à d’autres interventions comportementales. Cependant, certains cas sont réfractaires à cette approche et peuvent profiter d’un traitement pharmacologique.

L’accès à la mélatonine au Canada

Santé Canada considère la mélatonine comme un « produit de santé naturel ». En vertu des Règlements sur les produits de santé naturels et de la Loi sur les aliments et drogues, des normes sont en vigueur depuis 2004 afin de garantir la fiabilité des préparations vendues au Canada. La mise à jour la plus récente de ces normes a été publiée en août 2010 [5]. La mélatonine est offerte à la fois sous une forme à action brève et une forme à libération prolongée. Au moment d’écrire ces lignes, quelque 114 produits de mélatonine étaient homologués au Canada [6], mais il n’y a pas nécessairement de bioéquivalence entre les produits qui prétendent contenir le même nombre de milligrammes de mélatonine (correspondance personnelle avec Calvin Cheung, agent de projets réglementaires, Santé Canada, le 10 mai 2011). Santé Canada considère que la mélatonine est recommandée pour traiter les troubles de sommeil seulement chez les adultes. Par conséquent, la mélatonine est considérée être utilisée dans un emploi non autorisé pour traiter les troubles du sommeil chez les enfants et les adolescents [7].

La mélatonine pour traiter les troubles du sommeil dans des populations en santé

Parmi les quelques médicaments étudiés pour traiter l’insomnie chez les enfants, seule la mélatonine est considérée sécuritaire et efficace pour un usage à court terme [8]. Il n’existe pas de données probantes pour étayer l’utilisation de la mélatonine chez les enfants de moins de deux ans. Aucune donnée probante n’appuie cette pratique, mais les formes de mélatonine à action brève sont surtout utilisées pour les problèmes d’endormissement, tandis que les formes à libération prolongée sont réservées aux problèmes de maintien du sommeil.

Les types de troubles du sommeil

1. Le syndrome de retard de phase : Puisque le syndrome de retard de phase est un trouble du sommeil lié au rythme circadien, le potentiel que la mélatonine accélère l’endormissement est élevé. Les doses habituelles de mélatonine sont de 2,5 mg à 3 mg chez les enfants, et de 5 mg à 10 mg chez les adolescents [9]. La mélatonine est administrée de 30 minutes à 60 minutes avant l’heure de coucher souhaitée. Cependant, les études sur l’utilisation de la mélatonine en cas de syndrome de retard de phase sont généralement ouvertes ou effectuées chez des adultes.

2. Les troubles liés à l’endormissement : L’utilisation de la mélatonine pour améliorer le sommeil en présence de ce trouble a fait l’objet d’essais aléatoires à double insu contrôlés contre placebo [10][11]. Dans une étude, des enfants d’âge scolaire ont pris une dose de 5 mg de mélatonine ou un placebo identique à 19 h pendant quatre semaines. La mélatonine améliorait l’endormissement et la durée du sommeil. La latence de sommeil passait de 60 minutes ou plus à une trentaine de minutes. Les mesures de l’état de santé et du sommeil étaient beaucoup plus positives dans le groupe prenant de la mélatonine que dans celui prenant un placebo. Quelques patients ont déclaré avoir froid, être étourdis ou manquer d’appétit en début de traitement, mais tous ces effets au potentiel indésirable avaient disparu au bout de trois jours de traitement. Les améliorations aux paramètres de sommeil grâce à la mélatonine étaient similaires à celles constatées dans une étude menée par les mêmes auteurs antérieurement [11].

La mélatonine pour traiter les troubles du sommeil dans les populations particulières

Le trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) : Les enfants ayant un TDAH présentent une dysrégulation qui inclut souvent des troubles du sommeil. De plus, les médicaments utilisés pour traiter le TDAH peuvent accroître les problèmes de sommeil.

Une étude [12] a évalué l’efficacité de l’hygiène du sommeil et de la mélatonine dans un groupe de 27 enfants de six à 14 ans ayant un TDAH. Les participants qui prenaient des stimulants présentaient une insomnie définie par une latence de sommeil d’au moins 60 minutes. Tous les enfants ont reçu une intervention liée à l’hygiène du sommeil. Cinq enfants ont réagi par un passage à un délai d’endormissement de moins de 60 minutes. Les « non-répondants » ont ensuite participé à un essai transversal à double insu de 30 jours à l’aide de 5 mg de mélatonine. Pendant la phase de l’étude portant sur le traitement à la mélatonine, on constatait un recul du délai moyen avant l’endormissement de 91 minutes à 31 minutes.

Une étude similaire [13] a évalué l’effet d’un traitement à la mélatonine chez 105 enfants de six à 12 ans ayant un TDAH et faisant de l’insomnie liée à l’endormissement. Dans ce cas, les participants ne prenaient pas de stimulants au moment de l’étude. Ils ont reçu 3 mg ou 6 mg de mélatonine (compte tenu de leur poids) ou un placebo pendant quatre semaines. On a constaté une accélération moyenne de l’endormissement de 44 minutes dans le groupe traité et un délai supplémentaire de 12 minutes dans le groupe prenant un placebo. La durée totale du sommeil était également plus longue dans le groupe traité. On a constaté des effets indésirables, tels que des céphalées, des étourdissements et des douleurs abdominales dans le groupe prenant de la mélatonine. Aucun de ces problèmes n’a toutefois entraîné un traitement ou un retrait de l’étude. L’amélioration de sommeil observée dans cette étude n’a pas été transférée aux mesures de comportement, de performance cognitive ou de qualité de vie.

Les troubles du spectre autistique (TSA) : On déclare que jusqu’à 67 % des enfants autistiques ont des problèmes de sommeil. Un essai transversal à double insu, aléatoire et contrôlé mené auprès de 11 enfants de cinq à 15 ans ayant un TSA et qui s’endormaient au moins une heure plus tard que le moment désiré a porté sur l’efficacité d’une dose de 5 mg de mélatonine. Chaque période de traitement durait quatre semaines, entrecoupée d’une semaine d’« élimination ».

La latence de sommeil moyenne s’est améliorée pendant le traitement à la mélatonine, passant de 2,6 heures au début du traitement à 1,06 heure pendant le traitement. Les réveils nocturnes ont décru, passant d’une période moyenne de 0,35 heure en début de traitement à 0,08 heure. Le sommeil total a augmenté, passant d’une moyenne de 8,05 heures en début de traitement à 9,84 heures grâce au traitement. Tous les enfants qui ont terminé le traitement ont continué de prendre de la mélatonine par la suite, à la demande de leurs parents [14].

Une étude ouverte sur le traitement à la mélatonine contre l’insomnie auprès de 107 enfants ayant un TSA [15] s’est attardée sur la réponse clinique d’après les déclarations des parents. Les participants avaient de deux à 18 ans, et leurs troubles du sommeil étaient définis comme une insomnie liée à l’endormissement, une insomnie liée au maintien du sommeil ou les deux types d’insomnie. Ils ont reçu de la mélatonine de 30 à 60 minutes avant l’heure du coucher. Les doses chez les enfants de moins de six ans étaient amorcées entre 0,75 mg et 1 mg, et les parents étaient avisés d’accroître la dose toutes les deux semaines s’ils ne constataient aucune réponse au traitement. Les enfants de six ans et plus commençaient par une dose de 1,5 mg, et les parents étaient avisés d’accroître la dose à 3 mg s’ils ne constataient pas de réponse clinique pendant cette période. Ils pouvaient accroître la dose une deuxième fois, à 6 mg, s’ils n’observaient pas de réponse au cours des quatre semaines suivantes.

Les parents de 25 % des enfants traités n’ont plus déclaré d’inquiétudes à l’égard du sommeil. On remarquait une amélioration du sommeil chez 60 % des autres enfants, mais leurs parents demeuraient inquiets par rapport au sommeil lors des rendez-vous subséquents. Dans 6 % des cas, la mélatonine a commencé par améliorer le sommeil, mais les problèmes ont resurgi au bout de trois à 12 mois, malgré des augmentations de la dose. Dans 14 % des cas, les troubles de sommeil continus demeuraient une importante source d’inquiétude pour les parents. Seulement 1 % des enfants dormaient moins bien pendant le traitement à la mélatonine.

Selon certaines données probantes, la mélatonine pourrait également être utile pour traiter les troubles du sommeil chez les enfants ayant une épilepsie réfractaire [16], une incapacité neurodéveloppementale [17]-[19] ou un syndrome d’Angelman [20].

Conclusions

Le traitement à la mélatonine contre certains troubles du sommeil peut être utile chez les enfants et les adolescents. Des études auprès de populations particulières fournissent les meilleures données probantes quant à l’utilité de la mélatonine dans le traitement de ces troubles du sommeil. Les effets indésirables semblent bénins et résolutifs. Il faudrait envisager une pharmacothérapie des troubles du sommeil seulement après un essai d’intervention en matière d’hygiène du sommeil.

Il existe des limites importantes dans les études effectuées jusqu’à maintenant qui appuient l’utilisation de la mélatonine. Le petit nombre d’essais aléatoires et contrôlés contre placebo et de sujets qui y ont participé limitent la puissance des données probantes en faveur d’un traitement à la mélatonine. De plus, le peu d’études à long terme limite les connaissances, à la fois sur le risque de rechute et sur l’efficacité et l’innocuité de la mélatonine à long terme. D’autres recherches contribueraient à cibler ces enjeux.

COMITÉ DE LA PÉDIATRIE COMMUNAUTAIRE

Membres : Minoli N Amit MD (représentante du conseil); Carl Cummings MD; Mark E Feldman MD (président); Sarah Gander MD; Barbara Grueger MD; Anne Rowan-Legg MD
Représentante : Ruth B Grimes MD, section de la pédiatrie générale, SCP
Conseillère : Mia E Lang MD (ancienne membre)
Auteur principal : Carl Cummings MD

Références

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  4. Goetting MG, Reijonen J. Pediatric insomnia: A behavioural approach. Prim Care Clin Office Pract 2007;34(2):427-35.
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  6. Santé Canada. Médicaments et produits de santé. Base de données des produits de santé naturels homologués http://webprod3.hc-sc.gc.ca/lnhpd-bdpsnh/index-fra.jsp (consulté du 23 février 2012)
  7. Santé Canada. Médicaments et produits de santé. Base de données sur les ingrédients des produits de santé naturels http://webprod.hc-sc.gc.ca/nhpid-bdipsn/search-rechercheReq.do?lang=fra (consulté le 23 février 2012)
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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.