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La prise en charge de la gale

La gale constitue ait déjà un problème pour les humains avant le premier millénaire. Les premiers écrivains qui ont décrit les troubles de santé de l’humanité en rendaient compte [1]. Elle est causée par un acarien, le Sarcoptes scabiei, variante hominis, et se transmet d'une personne à l'autre par contact cutané. Le risque de propagation est directement proportionnel à la quantité de parasites présents. Par ailleurs, la propagation peut se produire à partir des vêtements et des draps de lit, même si les acariens ne survivent pas longtemps après avoir quitté la peaut [2] [3].

Enfoui dans l’épiderme, l’acarien, ses excréments et les œufs pondus par la femelle semblent provoquer l’irritation responsable des démangeaisons et d’une infection secondaire au grattage [1][3]. Ces démangeaisons sont pires la nuit. La gale peut constituer un problème pour tous les groupes d’âge, et on la confond souvent avec d’autres affections, comme l’impétigo ou l’eczéma, surtout chez les nourrissons et les jeunes enfants [1].

On estime que 300 x 10⁶ cas de gale pourraient se manifester de par le monde chaque année. Dans certaines régions, la prévalence de la gale est beaucoup plus élevée que celle de la diarrhée ou des maladies des voies respiratoires supérieures. C’est particulièrement un problème en cas de promiscuité ou dans les pays et collectivités en voie de développement. Le non-respect du traitement ou l’absence de traitement convenable peut transformer la gale en problème de santé publique. Ce peut être une affection révélatrice chez les patients immunocompromis. Enfin, la forme croûteuse de la gale est non seulement difficile à traiter, mais également très contagieuse. Elle peut même constituer un risque pour les dispensateurs de soins.

La période d’incubation de la gale est d’environ trois semaines, mais une réinfestation peut se produire beaucoup plus rapidement. Le principal symptôme demeure les démangeaisons, pires pendant la nuit. Chez les enfants plus âgés et les adultes, les principales zones infestées sont les espaces interdigitaux, la partie fléchisseuse des poignets et des coudes, les aisselles, les organes génitaux masculins et les seins des femmes. Le grattage cutané permet de poser un diagnostic définitif, s’il est effectué dans un enfouissement ou d’autres lésions et examiné au microscope à faible puissance. Les acariens, les excréments ou les œufs sont visibles sur la lame du microscope. Cependant, le diagnostic est généralement posé en clinique plutôt qu’en laboratoire. Le diagnostic des nourrissons et des enfants peut être problématique, parce que ceux-ci présentent souvent des lésions atypiques distribuées un peu partout. En général, ces lésions sont toutefois concentrées sur les mains et les pieds et dans les plis du corps. Elles peuvent être confondues avec l’impétigo ou l’eczéma, mais un traitement prescrit contre l’une de ces deux pathologies n’éradique pas la gale. De plus, on observe souvent des lésions sur le cuir chevelu des nourrissons et des enfants.

Les populations autochtones de tous les pays (y compris le Canada), tant dans les régions rurales qu’urbaines, sont particulièrement à risque pour divers facteurs :

• la promiscuité, le partage des lits et les écoles et services de garde encombrés,
• une population pédiatrique élevée,
• la non-détection d’une infestation,
• l’accès réduit aux soins médicaux et infirmiers,
• la mauvaise application du schéma thérapeutique,
• l’absence de traitement des contacts proches,
• la non-éradication de la gale sur les vêtements et les draps de lit,
• l’absence d’eau courante, qui peut prédisposer aux infections cutanées secondaires.

Le contrôle communautaire de la gale

Il n’existe aucune évaluation récente de la portée et de la prévalence de la gale endémique dans les communautés autochtones du Canada. Comme dans les autres parties du monde, les épidémies ont tendance à adopter un schéma cyclique, se manifestant tous les 15 à 30 ans. Dans la plupart des cas, les dispensateurs de soins traitent les cas symptomatiques et les contacts qui consultent. Cette démarche, bien qu’elle éradique les symptômes des patients, modifie peu la prévalence globale des infestations de gale dans une communauté. Ce n’est qu’en favorisant le traitement de masse de la communauté entière, prodigué dans une courte période, que la prévalence de l’infestation peut être réduite. Les études démontrent qu’une telle réduction est possible au moyen de perméthrine ou d’ivermectine (non homologuée au Canada). Bien appliquée, la perméthrine 5 % (lotion Kwellada-P, Reed & Carnick, Canada; crème pour la peau Nix, Glaxo Wellcome, Canada) est tout aussi efficace que l’ivermectine. L’ivermectine a toutefois l’avantage d’être un traitement oral monodose [1][3][4].

Le traitement de la gale

Le traitement de première ligne contre la gale demeure la crème de perméthrine 5 %. Peu toxique, elle donne d’excellents résultats. Au moins aussi efficace que le lindane (Hexit, Laboratoires Odan Ltée, Canada; PMS Lindane, Pharmascience Inc Canada), elle l’est plus que la crotamitone (non disponible au Canada). Il faut la faire partir à l’eau savonneuse au bout de 8 heures à 14 heures. On peut l’appliquer de nouveau de une à deux semaines plus tard si on remarque la présence d’acariens vivants. Il faut laver la crème au bout de huit à neuf heures chez les enfants de moins de six ans, mais on peut la laisser agir de 12 à 14 heures chez les enfants plus âgés. D’ordinaire, une dose est curative.

La perméthrine agit en perturbant le flux du canal sodique, ce qui entraîne un retard de la repolarisation, la paralysie et la mort du parasite. Elle est efficace à toutes les étapes du cycle de vie du parasite, mais n’est pas recommandée pour les nourrissons de moins de deux mois, même si elle a été utilisée avec efficacité et en toute innocuité chez un nourrisson de 23 jours. De plus, elle n’est pas recommandée pendant la grossesse, mais a été utilisée avec succès et de manière répétée chez des femmes enceintes atteintes de gale croûteuse [3][5][6].

Il existe aussi une préparation de perméthrine pour le traitement des poux de tête, sous forme de solution à 1 % (après-shampooing Kwellada-P, Reed & Carnick; après-shampooing Nix, Glaxo Wellcome), sans efficacité contre la gale. Il ne faut pas mêler les deux préparations, car elles ne sont pas interchangeables.

La crème ou la lotion de lindane constitue une possibilité en cas de non-disponibilité de la perméthrine 5 %. Il faut la faire partir à l’eau savonneuse six heures après son application chez les nourrissons, de six à huit heures après son application chez les enfants et de huit à douze heures après son application chez les adultes. On ne l’applique de nouveau une semaine plus tard que si on remarque la présence d’acariens vivants. Il convient de se montrer prudent dans sa prescription aux nourrissons de moins de deux ans ainsi qu’aux femmes enceintes ou allaitantes.

Le soufre précipité (7 %) mêlé à de la gelée de pétrole représente un traitement sécuritaire pour les très jeunes nourrissons ainsi que pour les femmes enceintes ou allaitantes. C’est le pharmacien qui prépare le mélange. On l’applique trois jours consécutifs, on le laisse en place 24 heures après l’application et on se lave avant l’application suivante [1].

Le patient infecté, sa famille et les contacts proches doivent tous être traités au même moment, qu’ils aient des symptômes ou non. La raison du traitement doit être abordée de manière claire et détaillée avec le patient (s’il est assez vieux pour comprendre), ainsi qu’avec sa famille et ses contacts. Des directives écrites sont utiles, surtout si elles sont rédigées dans une langue que comprend la famille, comme l’écriture syllabique et d’autres langues que le français ou l’anglais. Le traitement prescrit est appliqué après un bain ou une douche d’eau tiède et un asséchage. La crème doit être appliquée sur tout le corps, et il faut porter une attention particulière aux plis de la peau, aux ongles des doigts et des orteils, à l’arrière des oreilles et à l’aine. L’acarien est présent partout, même s’il ne se manifeste pas. C’est pourquoi le visage et le cuir chevelu doivent aussi être traités, surtout chez les nourrissons et les enfants. Les vêtements doivent être changés tous les jours, et les vêtements et les draps devraient être lavés à l’eau chaude (60 ?C).

Les patients devraient être informés que les démangeaisons peuvent persister après l’éradication des acariens en raison des matières encore présentes dans la peau. La persistance des symptômes peut s’expliquer par une réaction au médicament, mais dans la plupart des cas, elle est plutôt imputable à une mauvaise application de l’agent traitant et à la non-application du traitement aux contacts, tant dans la famille que dans la communauté. On peut utiliser un anti-histaminique oral pour contrôler les démangaisons, tandis que les infections cutanées peuvent être soignées à l’aide d’antibiotiques oraux.

Les mesures de contrôle

La prophylaxie est essentielle pour tous les membres de la famille, surtout parce que les signes de gale peuvent se manifester seulement deux à trois semaines après les contacts. Les mesures de contrôle suivantes sont recommandées :

• Pour prévenir la réinfection, traiter tous les membres de la famille en même temps que le patient.
• Toute la literie (draps, taies d’oreiller, couvertures) et les vêtements portés près de la peau (sous-vêtements, t-shirts, chaussettes, pantalons) doivent être lavés à la machine à cycle chaud et séchés à haute température.
• S’il n’y a pas d’eau chaude, placer tous les draps et les vêtements dans des sacs de plastique et les entreposer pendant cinq à sept jours. L’acarien ne survit pas plus de quatre jours sans contact avec la peau.
• Les enfants peuvent retourner à l’école ou au service de garde le jour suivant la fin du traitement.
• Les dispensateurs de soins en contact étroit avec des patients atteints de la gale peuvent avoir besoin d’un traitement prophylactique.
• L’enseignement communautaire (soit le dépistage rapide et la sensibilisation à la gale) est recommandé.

En cas d’épidémie généralisée de la gale, la prophylaxie de toute la communauté peut être optimale [1][3].

Les mesures de l'avenir

L’ivermectine, un membre de la famille des lactoses macrocycliques, les avermectines, possède une activité à large spectre contre les parasites. Elle se lie aux canaux d’ion chlorure contrôlés par glutamate, présents dans les nerfs des invertébrés et les cellules musculaires, provoque la paralysie et la mort du parasite. Elle ne traverse pas facilement la barrière hématoencéphalique des humains et a peu d’affinité pour les canaux de chlorure contrôlés par interaction ligand-récepteur des mammifères. L’ivermectine est utilisée depuis de nombreuses années en médecine vétérinaire pour contrôler une vaste gamme de parasites chez les animaux domestiques et les animaux de la ferme. Depuis 1987, elle sert à contrôler l’onchocercose et la strongyloïdiose. Aux États-Unis, la Food and Drug Administration l’a homologuée pour le traitement de ces maladies, mais non pour celui de la gale. Comme on l’a déjà souligné, l’ivermectine n’est pas homologuée au Canada. Cependant, depuis 1993, elle est utilisée avec succès dans d’autres pays pour traiter la gale humaine résistante aux autres traitements. L’ivermectine comporte l’avantage d’être administrée par voie orale, en monodose. Elle a été utilisée comme mesure de santé publique pour contrôler la gale généralisée dans certains groupements de population.

Pour l’instant, l’avantage de l’ivermectine par rapport au traitement topique habituel est mis en doute. Une étude n’a révélé aucun avantage par rapport à la perméthrine, qui agit à toutes les étapes du cycle de vie du parasite [6]. L’ivermectine n’agit qu’à certaines étapes de ce cycle de vie, comme on l’a démontré en cas d’onchocercose et de strongyloïdiose [6]-[12].

Sommaire

La gale est un problème de santé publique pour de nombreuses raisons. La préparation orale utilisée dans certains pays n’est pas homologuée au Canada. L’infection secondaire causée par le grattage peut compliquer le diagnostic, mais une fois celui-ci confirmé, le traitement de première ligne consiste à prescrire de la crème de perméthrine 5 % et à contrôler les contacts.

COMITÉ DE LA SANTÉ DES PREMIÈRES NATIONS ET DES INUITS

Membres : Garth Bruce MD (administrateur responsable); Jim Carson MD (président); ); James Irvine MD; Keith Menard MD; Brian Postl MD (président de 1977 à 2001); Kent Saylor MD; Leigh Wincott MD
Consultants : Fred Baker MD; Keith Conn MD; John Godel MD; Michael Moffatt MD; Gary Pekeles MD
Représentants : Claudette Dumont-Smith, Association des infirmières et infirmiers autochtones du Canada; Reepa Evic-Carleton,  Inuit Women’s Association; Melanie Morningstar, Assemblée des Premières nations; Margaret Horn, Organisation nationale des représentants indiens et inuit en santé communautaire; David Grossman MD, comité de santé des enfants autochtones américains, American Academy of Pediatrics; Vincent Tookenay MD, Association des médecins autochtones du Canada
Auteur principal : Fred Baker MD

Références

1. Chosidow O. Scabies and pediculosis. Lancet 2000;355:819-22.
2. American Academy of Pediatrics. Summaries of infectious diseases. In: Peter G, ed. 1994 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics 1994;417-9.
3. Droogan J. Treatment and prevention of head lice and scabies. Nurs Times 1999;95:44-5.
4. Cox NH. Permethrin treatment in scabies infestation: Importance of the correct formulation. BMJ 2000;320:37-8.
5. Downs A. Comparing antiscabies treatments. Arch Dermatol 1997;133:526.
6. Usha V, Gopalakrishnan Nair TV. A comparative study of oral ivermectin and topical permethrin cream in the treatment of scabies. J Am Acad Dermatol 2000;42:236-40.
7. Drugs for head lice. Med Lett Drugs Ther 1997;39:6-7.
8. Burkhart KM, Burkhart CN, Burkhart CG. Our scabies treatment is archaic, but ivermectin has arrived. Int J Dermatol 1998;37:76-7.
9. Burkhart CN, Burkhart CG. Another look at ivermectin in the treatment of scabies and head lice. Int J Dermatol 1999;38:235.
10. Kalivas J. Is ivermectin safe for humans? Int J Dermatol 1999;38:235-6.
11. Burkhart KM, Burkhart CN, Burkhart CG. Comparing topical scabietic treatments will soon become extinct. Arch Dermatol 1997;133:1314.
12. del Giudice P, Marty P. Ivermectin: A new therapeutic weapon in dermatology? Arch Dermatol 1999;135:705-6.

Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.