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Les antifongiques dans le traitement des infections pédiatriques courantes

Les candidoses cutanéomuqueuses, le pityriasis versicolor, le tinea corporis, le tinea pedis et le tinea capitis sont les principales mycoses cutanées chez les nourrissons et les enfants [1]. La présente mise à jour vise à informer les cliniciens des possibilités de traitement de ces infections fongiques symptomatiques, mais qui ne mettent pas en jeu le pronostic vital, compte tenu des nombreux médicaments topiques généralement en vente libre (tableau 1) et sur ordonnance par voie orale (tableau 2). Il remplace le document de principes publié en 2007 [2].

TABLEAU 1 Antifongiques topiques sélectionnés pour les enfants
Antifongique	Dose	Coût*
Clotrimazole : (Canesten, Clotrimaderm)	1 % deux fois par jour pendant 7 jours (max. de 14 jours)	$$
Kétoconazole, shampooing : (shampooing Nizoral)	2 % une fois par jour	$
Miconazole†, crème ou onguent : (Micatin, Micozole, Monistat)	2 % une ou deux fois par jour	$$
Nystatin, crème ou onguent : (Candistatin, Mycostatin, Nadostine, Nilstat, Mayderm)	De deux à trois fois par jour	$
Nystatin, suspension orale (100 000 U/ml)	De 100 000 U/mL à 200 000 U/mL trois fois par jour pendant 7 à 14 jours	$$
Sulfure de sélénium : (lotion Versel 2,5 %, shampooing Selsun 1 %)	Une fois par jour	$
Terbinafine : (Lamisil 1 %)	De 1 à 2 fois par jour	$$$
Tolnaftute : (crème Tinactin 1 %)	De 1 à 2 fois par jour	$$
Violet de gentiane, 1 % à 2 %	2 fois par jour	$
*Le coût relatif par traitement de 30 g est indiqué. On remarque des variations du coût des produits selon les marques et les magasins. Les coûts relatifs sont indiqués comme suit : $ <10 $; $$ de 10 $ à 25 $; $$$ de 25 $ à 50 $. † sur ordonnance seulement

La candidose cutanéomuqueuse

La colonisation par le Candida albicans peut se produire dès la première semaine de vie. Les infections symptomatiques, comme le muguet et l’érythème fessier à Candida (ÉFC), peuvent se manifester à tout âge par la suite, notamment après une antibiothérapie à large spectre. La candidose systémique est rare, mais constitue un risque particulier pour les prématurés [3][4].

Même si la candidose cutanéomuqueuse est courante, seules quelques études aléatoires et contrôlées de haute qualité ont été publiées sur sa pharmacothérapie. En fait, une analyse récente [5] de la candidose orale chez les patients cancéreux n’a permis de déceler que huit études respectant les critères d’inclusion. Les essais contrôlés sur l’érythème fessier sont également rares, ce qui complique l’élaboration de recommandations pour assurer une thérapie optimale.

La candidose oropharyngée (muguet)

La candidose oropharyngée (muguet) peut se déclarer dès le septième jour suivant la naissance, l’incidence oscillant entre 5 % et 10 % chez les nourrissons, selon la population à l’étude [6][7]. D’ordinaire, les nouveau-nés qui ne souffrent pas d’une pathologie sous-jacente importante répondent bien aux antifongiques, mais il peut falloir un traitement prolongé, et les récurrences sont fréquentes. L’utilisation de la sucette (suce) accroît l’incidence de muguet et peut rendre le traitement moins efficace, à moins de laver soigneusement la suce après usage [8].

L’efficacité du violet de gentiane topique, le plus ancien agent thérapeutique, est modérée contre le muguet, mais son utilisation prolongée peut provoquer une irritation et même une ulcération [9]. Ce produit tache les tissus et les vêtements et est donc mal accepté par les parents. De plus, il nuit à l’évaluation clinique.

La suspension de nystatine est utilisée depuis les années 1950 [10]. Elle est bien tolérée et demeure l’agent le plus prescrit contre le muguet. La dose habituelle de 200 000 unités quatre fois par jour est fort efficace, puisque 50 % des nouveau-nés sont guéris au bout d’une semaine de traitement, et 80 % au bout de deux semaines [11]. Il faut l’administrer après le boire.

Les imidazoles de première génération, comme le miconazole et le clotrimazole, sont plus efficaces que la nystatine [12]. Le gel de miconazole et les préparations orales de clotrimazole ne sont toutefois pas homologués au Canada. La candidose orale chronique peut répondre aux pastilles de clotrimazole [13]. D’après des expériences isolées, les suppositoires de clotrimazole placés dans la suce ou les crèmes vaginales de clotrimazole appliquées sur la muqueuse orale après le boire sont efficaces contre le muguet [14][15]. Puisque ces démarches thérapeutiques n’ont pas fait l’objet d’évaluations dans le cadre d’essais contrôlés, elles ne sont pas recommandées comme traitements de premier recours.

Les imidazoles de seconde génération, comme le fluconazole, l’itraconazole ou d’autres nouveaux antifongiques, peuvent être envisagés si les traitements topiques classiques ne fonctionnent pas, notamment chez les patients immunocompromis. Même si ces médicaments sont efficaces, ils ne sont pas recommandés pour la prise en charge primaire du muguet chez les enfants en santé, en raison des données limitées au sein de la population pédiatrique, du potentiel de réactions indésirables graves et de leur coût élevé.

L’érythème fessier à Candida

L’érythème fessier à Candida (ÉFC) est courant entre le deuxième et le quatrième mois de vie chez les enfants en santé [7][8]. Le Candida albicans est présent dans les selles de 90 % de ces nourrissons [13][16]. Le traitement doit inclure des mesures pour réduire la macération de la peau en éliminant les surcouches imperméables, en changeant souvent les couches et en laissant les fesses nues pendant de longues périodes. Il faut également appliquer des antifongiques topiques. Dans le cadre d’un essai aléatoire et contrôlé à double insu [17] comparant l’onguent de miconazole à de l’oxyde de zinc à base de gelée de pétrole, le miconazole s’avérait sécuritaire et plus efficace, surtout dans les cas modérés à graves. Il existe des onguents, des crèmes et des poudres de nystatine, de miconazole et de clotrimazole (tableau 1). On ne sait pas encore s’il faut recommander l’administration concomitante d’antifongiques topiques et par voie orale. Dans deux études [18][19], on n’a constaté aucune différence dans les réponses cliniques initiales. Selon une autre étude [18], les rechutes diminuaient (quoi que pas de manière significative) lorsqu’on ajoutait un supplément oral de nystatine non absorbable à l’onguent topique de nystatine (16 % par rapport à 33 %).

Il n’existe aucun essai bien conçu pour évaluer l’efficacité de l’ajout d’un agent anti-inflammatoire topique au traitement de l’ÉFC. De puissantes préparations anti-inflammatoires, qui contiennent de fortes concentrations de stéroïdes, par exemple, peuvent nuire à la réponse aux antifongiques. Il faut donc les éviter. On n’a pas établi l’intérêt de faibles concentrations de stéroïdes (p. ex., hydrocortisone 1 %). Même si certains experts ne combinent jamais les stéroïdes et les antifongiques, d’autres en préconisent l’usage en cas d’ÉFC.

Le pityriasis versicolor (tinea versicolor)

Le pityriasis versicolor est un trouble chronique léger caractérisé par des lésions squameuses hypopigmentées ou hyperpigmentées du tronc. Cette infection est courante chez les adolescents, lorsque les glandes sébacées sont actives. Le Malassezia, un organisme qui n’envahit que la couche cornée de l’épiderme [20], en est responsable [21]. Les préparations antifongiques peuvent être efficaces, mais les récurrences sont courantes [22].

Le kétoconazole topique, le sulfure de sélénium et le clotrimazole sont les traitements les plus courants [23]. En général, le traitement consiste à appliquer une préparation shampouineuse, comme un kétoconazole 2 % ou un sulfure de sélénium en lotion 2,5 % ou en shampooing 1 %, sur la région atteinte pendant 15 à 30 minutes tous les soirs pendant une à deux semaines, puis une fois par mois pendant trois mois pour éviter les récurrences [24]. Selon un essai aléatoire [25], l’utilisation d’un shampooing de kétoconazole pendant trois jours ou pendant une journée ou d’un placebo s’associait à une réponse de 73 %, de 69 % et de 5 %, respectivement.

Le tinea corporis

Le tinea corporis (herpès circiné ou trichophytie de la peau glabre) est une infection superficielle de la peau qui n’est pas protégée par des poils ou des cheveux. Elle peut se manifester à tout âge. Les lésions sont circulaires. Au Canada, ses principales causes sont le Trichophyton rubrum, le Trichophyton mentagrophytes et les espèces de Microsporum (notamment le Microsporum canis et l’Epidermophyton floccosum). Elles sont transmises par contact direct avec des humains infectés, par des animaux infectés (surtout les chiens ou les chats) et, dans de rares cas, par des vecteurs passifs [26]. L’efficacité du clotrimazole, du kétoconazole, du miconazole ou de la terbinafine ne diffère pas tellement. Règle générale, on remarque une bonne réponse lorsque l’un de ces agents est appliqué une ou deux fois par jour pendant 14 à 21 jours. Il faut éviter les agents topiques mélangés à des corticoïdes [24].

Le tinea pedis

Le tinea pedis (pied d’athlète) est une infection fongique superficielle courante du pied. Il peut être causé par le T rubrum, le T mentagrophytes et l’E floccosum. Même si le pied d’athlète se propage souvent entre les membres d’une même famille, il est peu courant chez les jeunes enfants [26][27].

De nombreux antifongiques topiques sont efficaces contre le tinea pedis. Des agents asséchants, comme la solution de Burow, peuvent constituer un agent d’appoint utile en cas de lésions macérées ou vésiculaires. Il est possible de prévenir la récurrence de l’infection grâce à une bonne hygiène du pied. Les antifongiques oraux sont indiqués pour les infections des ongles d’orteil. Les études cliniques auprès d’enfants sont limitées, mais elles laissent supposer l’efficacité du fluconazole, de l’itraconazole et de la terbinafine [28][29].

Le tinea capitis et la dermatite séborrhéique

Le tinea capitis (ou trichophytie du cuir chevelu) est une infection fongique du cuir chevelu qui constitue l’infection superficielle à dermatophyte la plus courante en pédiatrie. Les espèces qui en sont responsables varient selon les régions. En effet, le M canis est prédominant en Europe, tandis que le Trichophyton tonsurans l’est en Amérique du Nord. Puisque le tinea capitis ne répond pas bien au seul traitement topique, un traitement oral s’impose (tableau 2) [26].

La dermatite séborrhéique et le pityriasis capitis (chapeau) sont courants, mais se limitent généralement à de légères infections du cuir chevelu attribuables aux espèces de Malassezia (p. ex., le Malassezia furfur). D’ordinaire, le problème se résorbe avec l’application d’un savon doux. Les shampooings qui renferment un sulfure de sélénium ou un azole sont utiles dans les formes graves.

TABLEAU 2 Antifongiques par voie orale pour les enfants
Antifongique	Forme	Coût
Kétoconazole †5 mg/kg/jour à 10 mg/kg/jour	Comprimé de 200 mg	$$$
Fluconazole† 3 mg/kg/jour à 5 mg/kg/jour	Comprimé de 100 mg 10 mg/mL	$$$$ $$$
Itraconazole† 3 mg/kg/jour à 5 mg/kg/jour (dose maximale de 400 mg jour)	Capsule de 100 mg 10 mg/mL	$$$$ $$$$$
Terbinafine Pour un enfant de moins de 20 kg : 62,5 mg/jour Pour un enfant de 20 kg à 40 kg : 125 mg/jour Pour un enfant de plus de 40 kg : 250 mg/jour	Comprimé de 250 mg Comprimé de 250 mg Comprimé de 250 mg	$$$ $$$ $$$$
† Les azoles (kétoconazole, fluconazole et intraconazole) peuvent nuire au métabolisme d’autres médicaments (voir Les interactions entre les médicaments). Il faut une ordonnance pour tous les agents indiqués. *À l’exception de la terbinafine, le coût relatif approximatif se fonde sur le traitement d’un enfant de 20 kg pendant deux semaines, y compris les frais d’ordonnance (données de 2012). On remarque une importante variation du coût des produits et des frais d’ordonnance entre les provinces et les magasins. Les coûts relatifs sont indiqués comme suit : $$$ de 25 $ à 50 $; $$$$ de 50 $ à 100 $; $$$$$ plus de 100 $.

Les antifongiques par voie orale absorbés systématiquement

Le fluconazole

Le fluconazole est un triazole qui agit contre les espèces à Candida, certains dermatophytes et de nombreuses mycoses systémiques. Ce médicament est hydrophile. Il est donc surtout présent dans les liquides organiques plutôt que dans la kératine ou les lipides [30]. Il n’est donc pas utile pour le traitement systématique des infections fongiques plutôt superficielles [31][32].

La griséofulvine

La griséofulvine n’est plus offerte au Canada.

L’itraconazole

L’itraconazole est un azole qui agit contre de nombreux dermatophytes, les espèces à Candida, le M furfur et certaines moisissures. Il a une longue demi-vie dans la peau et les ongles, une affinité pour les lipides et la kératine, et il atteint la peau surtout par le sébum. Le médicament peut être excrété dans le sébum pendant un mois après la fin du traitement. L’itraconazole est offert sous forme de comprimés ou de liquide. Des essais cliniques et des séries de cas faisant appel à l’itraconazole pour traiter le tinea capitis en démontrent l’efficacité (dans environ 90 % des cas) contre les infections causées par les espèces de Trichophyton et de Microsporum [33]-[37]. La plupart des études faisant appel à entre 3 mg/kg/jour et 5 mg/kg/jour pendant quatre à six semaines font état de peu d’effets indésirables. Plus d’études s’imposent sur leur innocuité, mais l’itraconazole pourrait devenir un bon agent de premier recours contre le tinea capitis.

La kétoconazole

Le kétoconazole est le premier azole dont l’efficacité a été évaluée dans le traitement des infections fongiques superficielles résistantes, comme le tinea capitis. Dans le cadre d’essais cliniques, on a découvert qu’il est équivalent à la griséofulvine [38]-[41].

La terbinafine

La terbinafine est un agent fongicide lipophile et kératinophile, actif in vitro contre les dermatophytes et certaines moisissures. Elle se diffuse dans les kératinocytes à partir du sang pour atteindre la couche cornée de l’épiderme et les follicules pileux [42]. Puisqu’elle n’est pas métabolisée par le cytochrome P-450, elle évite de nombreuses interactions qui se produisent avec les azoles. La terbinafine est bien tolérée, les dérangements gastro-intestinaux et les réactions cutanées ne se produisant que chez environ 2 % à 7 % des patients. On a fait état de perte du sens du goût, mais ce trouble disparaît après la fin du traitement

La terbinafine par voie orale est efficace dans le traitement d’infections à dermatophyte superficielles relativement résistantes, y compris le tinea unguium (onychomycose), le tinea pedis et le tinea corporis ou le tinea cruris, assurant la disparition de la mycose chez plus de 80 % des patients adultes [43]. Elle est efficace chez les enfants atteints de tinea capitis à des doses de 62,5 mg/jour à 250 mg/jour pendant quatre semaines [44]-[48]. Les formulations de terbinafine topique 1 % sont efficaces lorsqu’elles sont appliquées une ou deux fois par jour pendant deux semaines. Gupta et coll. [49] ont conclu que la terbinafine pourrait bien être le médicament de choix contre les infections fongiques superficielles chez les enfants. La terbinafine est en vente au Canada sous forme de crème topique 1 % et sous forme de comprimés oraux de 250 mg. Aucune formulation liquide n’est offerte.

Les interactions entre les médicaments

L’importance des interactions antifongiques avec le système enzymatique hépatique P-450 a des répercussions sur le potentiel d’importantes interactions avec les médicaments [50]. Les azoles sont métabolisés par le cytochrome P-450 3A (CYP 3A) et peuvent inhiber l’élimination d’autres médicaments métabolisés par cette enzyme, tels que les antiarythmiques, le cortisol, la cyclosporine, l’estradiol et le tacrolimus. La terbinafine n’est pas un azole. Elle n’agit pas sur le CYP 3A et entraîne peu d’interactions avec d’autres médicaments.

Pour obtenir plus d’information sur l’utilisation des antifongiques contre les infections pédiatriques courantes, le lecteur est invité à lire les récents exposés de synthèse sur le sujet [1][49][51].

COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION

Membres : Robert Bortolussi MD (président sortant); Natalie A Bridger MD; Jane C Finlay MD; Susanna Martin MD (représentante du conseil); Jane C McDonald MD; Heather Onyett MD; Joan Louise Robinson MD (présidente)

Représentants : Upton D Allen MD, Groupe canadien de recherche sur le sida chez les enfants; Janet Dollin MD, Le Collège des médecins de famille du Canada; Charles PS Hui MD, Santé Canada, Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages; Nicole Le Saux MD, Programme canadien de surveillance active de l’immunisation; Dorothy L Moore MD, Comité consultatif national de l’immunisation; Larry Pickering MD, American Academy of Pediatrics, comité des maladies infectieuses; John S Spika MD, Agence de la santé publique du Canada

Conseillère : Noni E MacDonald MD

Auteurs principaux : Robert Bortolussi MD; Susanna Martin MD

Références

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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.