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Document de principes

L'administration systématique de vitamine K aux nouveau-nés

Affichage : le 1 décembre 1997 Reconduit : le 1 février 2016

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Un document de principes conjoint avec le Collège des médecins de famille du Canada

Auteur(s) principal(aux)

D McMillan; Société canadienne de pédiatrie , Comité d’étude du foetus et du nouveau-né
Paediatr Child Health 1997;2(6):432-4

Townsend [1] a identifié la maladie hémorragique du nouveau-né (MHNN) pour la première fois il y a plus de 100 ans. Cette maladie se présente sous forme de saignements imprévus, souvent accompagnés d’une hémorragie gastro-intestinale et d’ecchymoses et, dans de nombreux cas, d’une hémorragie intracrânienne. En 1961, le comité de nutrition de l’American Academy of Pediatrics (AAP) recommandait l’administration de 0,5 mg à 1,0 mg de vitamine K1 (désignée vitamine K aux présentes, la seule forme de vitamine K1 utilisée chez les nouveau-nés) par voie intramusculaire à tous les nouveau-nés après la naissance afin de prévenir ce problème [2]. En 1988, la Société canadienne de pédiatrie (SCP) indiquait que 2,0 mg de vitamine K administrés par voie orale dans les six heures suivant la naissance constituaient une solution acceptable [3]. Cette proposition était émise avant que l’on avance l’hypothèse selon laquelle le risque de cancer infantile augmente après l’administration de vitamine K par voie intramusculaire peu après la naissance [4][5], une suggestion qui a été invalidée par la suite [6]. Bien que d’autres pays se soient joints au Canada pour recommander l’administration orale de vitamine K, l’AAP a continué de prôner l’utilisation de la voie intramusculaire seulement, soulignant qu’il n’existait aucune présentation orale approuvée [6]. La SCP est d’avis qu’en raison des renseignements disponibles, il lui faut modifier ses recommandations.

On a récemment évalué le mode d’administration de la vitamine K aux nouveau-nés [7]. Les décisions cliniques doivent être prises en tenant compte des meilleures observations disponibles, malgré la controverse et l’absence de réponse définitive à de nombreuses questions cliniques. Il faut également tenir compte des dommages potentiels au bébé.

Bien qu’on n’ait fait état d’aucune complication d’importance après 420 000 injections intramusculaires de vitamine K aux nouveau-nés [8], les effets psychologiques des injections intramusculaires sur les nouveau-nés et leurs parents demeurent inconnus. On a observé que la douleur ressentie pendant la période néonatale pourrait avoir des effets prolongés [9][10]. Toutefois, les bénéfices de l’administration systématique de vitamine K sont clairement démontrés, et l’administration la plus efficace qui soit s’impose [11]. Les recommandations de la SCP énoncées en 1988 visaient à procurer les avantages de la vitamine K aux nouveau-nés tout en leur évitant la douleur [3]. Ces recommandations préconisaient l’administration de vitamine K par voie orale au moyen d’une préparation conçue pour être utilisée par voie parentérale, ce qui constituait un régime démontré comme efficace, pratique et économique [12].

Afin de prévenir la MHNN précoce (qui se produit pendant les 24 premières heures de vie), la SCP recommandait aussi l’administration de vitamine K aux femmes enceintes qui prenaient des médicaments entravant le métabolisme de la vitamine K [3]. La MHNN classique (se manifestant au cours de la première semaine de vie) s’observe rarement lorsque les nouveau-nés reçoivent de la vitamine K [11]. La MHNN tardive (à l’âge de trois à huit semaines), qui se déclare presque exclusivement chez les nourrissons allaités, est devenue une préoccupation plus grave en Allemagne [13], en Grande-Bretagne [14], en Suède [15][16] et en Australie [17][18]. Dans ces pays, l’incidence de ce problème a augmenté depuis que l’on administre la vitamine K par voie orale plutôt qu’intramusculaire. Bien que l’administration de vitamine K par voie intramusculaire semble plus efficace [4][13]-[15], on a aussi suggéré de procéder à des doses orales répétées de vitamine K [5][19]. En l’absence de quantités suffisantes de vitamine K, on peut mesurer une protéine induite (PIVKA-II) dans le sang. Cette protéine disparaît en cinq jours après l’administration orale de 1,0 mg de vitamine K à la naissance [20]. À;; l’âge de cinq jours, il semble que le mode d’administration de la vitamine K, qu’il soit oral ou intramusculaire, ne produise aucune différence [21]. Cependant, entre quatre et six semaines, on observe des signes biochimiques de carence en vitamine K chez jusqu’à 19 % des nourrissons ayant reçu 2,0 mg de vitamine K par voie orale à la naissance, comparativement à seulement 5,5 % de ceux qui en ont reçu 1,0 mg par voie intramusculaire [22]. Une forme de vitamine K à micelles mélangées s’absorbe peut-être mieux. Une étude conclut pourtant que même si l’on privilégie cette préparation, l’incidence de carence en vitamine K est supérieure lorsque la vitamine K est administrée par voie orale plutôt que par voie intramusculaire [23]. Toutes ces études comportent le même problème : une pauvre corrélation clinique de ces indicateurs biologiques avec le saignement anormal chez les nourrissons.

Une étude épidémiologique allemande effectuée par von Kries [8] démontre un taux d’échec (occurrence de MHNN tardive) de 0,25 nourrisson sur 100 000 après l’administration intramusculaire, par rapport à un taux d’échec de 1,4 nourrisson sur 100 000 après l’administration orale. Dans d’autres pays où l’administration orale représente la forme principale de prophylaxie contre la carence en vitamine K, l’incidence de MHNN tardive varie. Elle s’élève à 1,5 (Grande-Bretagne), 6,0 (Suède), et 6,4 (Suisse) nourrissons sur 100 000 [8][18]. Certains nourrissons étaient peut-être atteints d’un trouble sous-jacent nuisant au métabolisme de la vitamine K [24]. L’incidence précise de MHNN tardive au Canada après l’administration orale ou intramusculaire de vitamine K reste à définir, mais l’ajout de la MHNN au Programme canadien de surveillance pédiatrique permettra d’obtenir des renseignements plus détaillés. (Au cours des six premiers mois de 1997, on a reçu deux rapports confirmés de MHNN, l’un chez un bébé n’ayant pas reçu de vitamine K après la naissance et l’autre chez un bébé ayant reçu de la vitamine K par voie orale.)

Une méta-analyse d’études de cohorte comparant des bébés ayant reçu une unidose orale de vitamine K avec ceux l’ayant reçue par voie intramusculaire après la naissance fait état d’un risque relatif de MHNN de 13,82 (tableau 1) [14][25][26]. Même si l’on exclut les bébés atteints d’une maladie hépatique ne pouvant être diagnostiquée à la naissance, le risque relatif correspond tout de même à 8,15 (95 %, IC de 1,32 à 28,63). Des rapports font foi d’expériences réussies d’utilisation de la prophylaxie à la vitamine K par voie orale pour les nouveau-nés [27], mais l’analyse des données scientifiques déclarées appuie le recours à la vitamine K par voie intramusculaire plutôt que par voie orale après la naissance.

TABLEAU 1
Incidence de la maladie hémorragique du nouveau-né

Étude (référence)

Unidose orale n/N

Unidose intramusculaire n/N

Poids %

Risque relatif*

95 % IC

McNinch [14]

7/493 000

0/945 000

23,9

28,75

1,64 à 503,45

Tönz [26]

8/108 820

0/75 620

41,1

11,81

0,68 à 204,68

von Kreis [25]

2/140 250

1/418 500

35,0

5,97

0,54 à 65,82

Total

17/742 070

1/1 439 120

100,0

13,82

2,88 à 66,19

*Risque relatif : voie orale par rapport à voie intramusculaire. n = Nombre de bébés atteints de la maladie hémorragique du nouveau-né; N = Nombre de bébés ayant reçu de la vitamine K après la naissance.
c2 = 0,80 (df = 2) z = 3,12

On ne peut expliquer pourquoi il est plus avantageux d’administrer la vitamine K par voie orale après la naissance (peut-être en raison d’un emmagasinage et d’une libération lente). Étant donné les risques plus élevés de MHNN tardive chez les nouveau-nés allaités, on a suggéré qu’il serait peut-être profitable de donner de la vitamine K aux femmes allaitantes [28][29]. Même si une étude danoise indique qu’un programme d’administration de vitamine K par voie orale toutes les semaines jusqu’à l’âge de trois mois réduit l’incidence de MHNN tardive par rapport à l’administration d’une unidose [30], un schéma posologique de doses répétées ne semble pas exécutable en raison du peu de compliance des patients [31]. Une étude épidémiologique, qui incluait les Pays-Bas, l’Allemagne, la Suisse et l’Australie, confirme que trois doses orales de 1 mg de vitamine K se révèlent moins efficaces que la prophylaxie à la vitamine K par voie intramusculaire chez le nouveau-né. Cependant, une unidose orale quotidienne de 25 µg après une dose initiale de vitamine K de 1 mg pourrait offrir la même efficacité [32].

Il importe de souligner que l’administration intramusculaire de vitamine K ne garantit pas une protection complète contre la MHNN, surtout chez les nourrissons allaités dont l’absorption orale de vitamine K est faible. Les médecins devraient vite envisager la possibilité de carence en vitamine K en cas de saignement qui se produit pendant les six premiers mois de la vie du nourrisson. Un traitement convenable à la vitamine K devrait être entrepris au besoin. (Il est raisonnable d’envisager l’administration de nouvelles doses de vitamine K aux nourrissons très vulnérables à la MHNN, soit à ceux qui souffrent d’un retard staturopondéral, d’une maladie hépatique ou d’une diarrhée prolongée.)

Le grand nombre de nouveau-nés nécessaires pour effectuer une étude prospective comparant l’efficacité de l’administration orale ou intramusculaire de vitamine K (avec ou sans doses de rappel) rend improbable la tenue d’une telle étude. Par ailleurs, étant donné le risque plus élevé de MHNN tardive après une unidose orale de vitamine K suivant la naissance par rapport à l’administration de vitamine K par voie intramusculaire et la possibilité de 50 % que le nourrisson atteint de MHNN tardive présente une hémorragie intracrânienne grave [22], l’administration de vitamine K par voie intramusculaire semble la plus prudente. Les doses orales répétées devraient être réservées aux nourrissons dont les parents refusent que leur bébé reçoive de la vitamine K par voie intramusculaire après la naissance.

Résumé des recommandations

La vitamine K1 devrait être administrée sous forme de dose intramusculaire unique de 0,5 mg (poids à la naissance de 1 500 g ou moins) ou de 1,0 mg (poids à la naissance de plus de 1 500 g) à tous les nouveau-nés dans les six heures suivant la naissance, après la stabilisation initiale du bébé et une durée d’interaction convenable entre le nouveau-né et la mère (ou la famille).

Dans le cas des nouveau-nés dont les parents refusent l’injection intramusculaire, le médecin devrait recommander une dose orale de 2,0 mg de vitamine K1 au moment du premier boire. (Une minorité des membres du comité sont d’avis que les médecins devraient avoir la possibilité de recommander l’administration orale de vitamine K aux nouveau-nés dont ils assurent le suivi). Seule la forme parentérale de vitamine K est offerte pour l’administration orale puisqu’il n’existe aucune présentation orale approuvée. Il faut alors répéter le traitement entre l’âge de deux et quatre semaines, puis entre l’âge de six et huit semaines. Il convient d’avertir les parents de l’importance des doses de rappel et du risque plus élevé de MHNN tardive (y compris la possibilité d’hémorragie intracrânienne) lorsque ce schéma posologique est adopté.

Remerciements

Cet article a fait l’objet d’une analyse critique et d’une évaluation par le comité pour la santé des enfants et des adolescents du Collège des médecins de famille du Canada (présidente, docteur Carol Herbert).

COMITÉ D'ÉTUDE DU FŒTUS ET DU NOUVEAU-NÉ 

Membres : Daniel Faucher MD; Douglas McMillan  MD (président); Arne Ohlsson MD; Michael J Vincer MD; C Robin Walker MD; John Watts (administrateur responsable)
Conseiller : Michael C Klein MD
Représentants : Debbie Fraser Askin, soins infirmiers néonatals; Cheryl Levitt MD, Collège des médecins de familles du Canada; Robert Liston MD, comité de médecine foetomaternelle, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada; Catherine McCourt MD, Laboratoire de lutte contre la maladie, Santé Canada; William Oh MD, comité d’étude du foetus et du nouveau-né, American Academy of Pediatrics; Apostolos Papageorgiou MD, section de la médecine néonatale et périnatale, Société canadienne de pédiatrie; Reginald Sauve MD, section de la médecine néonatale et périnatale, Société canadienne de pédiatrie
Auteur principal : Douglas McMillan MD

Références

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  2. Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics. Vitamin K compounds and the water-soluble analogues: Use in therapy and prophylaxis in pediatrics. Pediatrics 1961;28:501-7.
  3. Comité d’étude du foetus et du nouveau-né de la Société canadienne de pédiatrie. L’emploi de la vitamine K au cours de la période néonatale. FN 87-01, Société canadienne de pédiatrie.
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Avertissement : Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.