Subvention en médecine sportive en pédiatrie

Prix et bourses

Subvention en médecine sportive en pédiatrie

Formulaire de candidature

Avant de remplir ce formulaire, assurez-vous d’avoir lu les lignes directrices et d’avoir toutes les pièces jointes en main.

Les champs précédés d’un astérisque (*) sont obligatoires.

Numéro de membre :

SECTION 1 - DONNÉES SUR LE CANDIDAT

* Prénom :		* Nom :
Adresse :
Ville :
Province :
Code postal :
Tél :	poste :
Téléc :
Courriel :
Formation :	Année de formation :

Si vous êtes au postdoctorat ou en 4^e année, précisez la spécialité :


SECTION 2 - RENSEIGNEMENTS AU SUJET DU PROGRAMME

Renseignements au sujet du directeur de programme :
Prénom :	Nom :
Établissement :	Département :
Adresse :
Ville :
Province :
Code postal :
Tél :	poste :
Téléc :
Courriel :


SECTION 3 - RENSEIGNEMENTS AU SUJET DU STAGE

* Lieu :
Date du stage proposé :
Date de début :
Date de fin :
Précepteur :
* Salutation : * Prénom : * Nom :
Adresse :
Ville :
Province :
Code postal :
Tél.:	poste :
Téléc :
Courriel :

* Veuillez joindre une lettre d’intention, d’un maximum de 300 mots, en format MS Word seulement, soulignant les détails du stage, notamment la raison de votre intérêt envers ce stage et ce que vous comptez tirer de l’expérience.

* Veuillez joindre une lettre du précepteur, en format MS Word seulement, confirmant son acceptation de soutenir le stage et en exposant les détails.

Remarque : Les pièces jointes précédentes sont obligatoires, mais ne seront pas prises en compte dans l’évaluation.

SECTION 4 - AUTRE FINANCEMENT

Les questions suivantes portent sur le financement supplémentaire que vous avez sollicité ou obtenu pour participer à ce stage, y compris auprès de votre programme de formation au postdoctorat et en résidence ou auprès d’organisations extérieures.

1. Avez-vous fait une demande de financement ou l’avez-vous obtenu pour soutenir ce stage?
Oui Non

Dans l’affirmative, précisez ci-dessous l’organisation ou le programme et la somme obtenue
ou demandée

Organisation :
Montant : $