Interdire aux enfants et aux adolescents de moins de 18 ans l’accès aux établissements commerciaux de bronzage

Danielle Taddeo, Richard Stanwick; Société canadienne de pédiatrie, comité de la santé de l’adolescent

Version abrégée : Paediatr Child Health 2012:17(2):90
No de référence : AH12-01 

Aussi disponible : Le bronzage : de l’information pour les parents et les adolescents

Index des documents de principes du comité de santé de l’adolescent

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RÉSUMÉ

Le nombre de mélanomes cutanés malins a plus que triplé depuis 35 ans. Puisque les dommages sont cumulatifs, l’exposition aux rayonnements ultraviolets tôt dans la vie accroît le risque, qui augmente davantage avec l’utilisation de sources artificielles de rayonnements ultraviolets. Il peut falloir des années pour évaluer les répercussions et l’étendue complètes des dommages causés par le bronzage artificiel à longueur d’année, compte tenu de la longue période de latence de la plupart des cancers de la peau. Les adolescents fréquentent souvent les salons de bronzage, les filles s’y rendant davantage et de manière soutenue. L’industrie du bronzage conteste la classification de cancérigène physique de groupe 1 qu’attribuent au bronzage artificiel l’Organisation mondiale de la santé et le Centre international de recherche sur le cancer. Les salons de bronzage cherchent à établir et à maintenir une clientèle chez les adolescents. Par conséquent, la Société canadienne de pédiatrie s’ajoute à d’autres organismes de santé réputés pour appuyer l’interdiction des établissements commerciaux de bronzage aux enfants et adolescents de moins de 18 ans.

Mots-clés : Artificial tanning; Children; Melanoma; Skin cancer; Sun; Tanning industry; Teenagers; Ultraviolet radiation; Vitamin D

LES RAYONNEMENTS ULTRAVIOLETS ET LE CANCER
La longueur d’ondes des rayonnements ultraviolets (RUV), plus longue que celle des rayons X mais plus courte que celle de la lumière visible, constitue une forme invisible de radiation électromagnétique (1). Les RUV se divisent en trois catégories, aux plages de longueur d’ondes distinctes : les UVA (315 nm à 400 nm), les UVB (280 nm à 315 nm) et les UVC (100 nm à 280 nm) (1). Les UVA et les UVB contribuent tous deux à foncer la peau en stimulant la synthèse des molécules de mélanine contenues dans la peau. Les UVA sont responsables du brunissement immédiat des pigments à l’exposition (1). Les UVB sont responsables de la poursuite du brunissement dans les jours suivant l’exposition, signalant l’activation des mélanocytes cutanés (1). L’érythème et les coups de soleil sont des réactions aiguës à une quantité excessive de RUV (2). Les UVA, comme les UVB, endommagent l’ADN et produisent des mutations discrètes. De plus, les RUV peuvent être cancérigènes même s’ils ne causent pas de coups de soleil (3). On ne comprend pas encore tout à fait le rôle précis des longueurs d’ondes UV dans la production de la mélanine et la carcinogenèse, mais les dommages à l’ADN semblent être l’intermédiaire clé dans les deux cas. Le bronzage induit par les RUV qui ne comporterait pas de risque cancérigène pourrait bien être scientifiquement impossible (4).

Les personnes à la peau claire, qui ont des taches de rousseur, des môles cutanées ou une peau qui brûle facilement risquent davantage de présenter des mélanomes malins cutanés (MMC) que les personnes dépourvues de ces caractéristiques (5,6). Le risque de MMC est également plus élevé chez les personnes dont un parent du premier degré a un MMC ou qui ont des antécédents personnels de MMC, de même que chez celles qui ont un grand nombre de môles classiques ou atypiques (nombre élevé de nævi) (7). Les cheveux roux ou blonds pourraient s’associer davantage au risque de MMC que le type de peau (8).  En outre, il est démontré que l’exposition aux RUV contribue à l’immunosuppression, qui est de plus en plus reconnue comme un facteur important d’apparition du cancer de la peau (9,10).

Le MMC n’est pas le principal type de cancer de la peau, mais il est responsable de la plupart des décès attribuables au cancer de la peau au Canada (de l’ordre de 75 %) (11). Même si on a réalisé des progrès considérables dans les thérapies du MMC, les maladies métastatiques s’associent à moins d’options thérapeutiques positives (4,7). Au Canada, l’incidence estimative de MMC était de 15,2 cas sur 100 000 habitants en 2009 (11). Le taux d’incidence canadien de MMC a plus que triplé depuis 35 ans (11,12).

Cette augmentation pourrait être attribuable à un meilleur dépistage de la maladie et à une plus grande exposition au soleil sans protection convenable contre les RUV, à une diminution de la couche protectrice d’ozone de la Terre, aux profils évolutifs de la mode vestimentaire, qui favorisent une plus grande exposition de la peau, et à la multiplication des occasions d’activités de loisirs et de vacances dans des régions ensoleillées (7,11). Cependant, la prolifération et la popularité accrues des lits de bronzage sont également citées comme facteur de hausse de l’incidence de MMC et de la mortalité qui s’y associe (4,13). La possibilité que les modifications aux critères diagnostiques contribuent davantage à l’augmentation de l’incidence que l’exposition aux RUV artificiels est atténuée par le fait que cette tendance est circonscrite au sexe et à une certaine fourchette d’âge (4).

L’UTILISATION DU BRONZAGE ARTIFICIEL ET SA RELATION AVEC LE CANCER
Dans des enquêtes nord-américaines, la prévalence d’utilisation du bronzage artificiel est estimée se situer entre 4 % et 27 %, tandis que la prévalence de bronzage extérieur oscille entre 4 % et 49 % (15,16). Du million de personnes qui fréquentent un salon de bronzage chaque jour aux États-Unis (17), 70 % sont des femmes de 16 à 49 ans (18).

D’après des évaluations de population fondées sur des données d’enquête, jusqu’au quart des personnes de 13 à 19 ans ont fréquenté un salon de bronzage (19,20), et dans certaines études, selon l’âge et le sexe, la fréquentation au cours de l’année précédente seulement a varié entre 8,6 % et 25,4 % (21-23). La fréquence des visites au cours d’une année donnée peut varier entre une séance et plus de dix séances (20). Les filles sont jusqu’à sept fois plus susceptibles d’avoir utilisé des cabines de bronzage artificiel que les garçons (15,23,24). De plus, l’utilisation des lits de bronzage chez les jeunes filles semble évoluer en fonction de l’âge, car elle fait plus que doubler entre 14 et 15 ans (passant de 7 % à 15 %) et double de nouveau à 17 ans (passant à 35 %) (24).

La fréquentation des établissements de bronzage n’est pas toujours corrélée avec la connaissance des risques connexes. Même un facteur de risque de cancer de la peau n’en réduit pas uniformément l’usage (25-27). Par ailleurs, le bronzage artificiel n’est pas lié à la situation socioéconomique (26,28). Cependant, une prise de risque plus « extrême » (19,20), une moins bonne estime de soi (29) et des choix de vie malsains (30-32) s’y associent. Chez les personnes physiquement actives, on constate une exposition aux RUV plus fréquente dans le cadre d’activités de mise en forme solitaires (aérobie, gymnastique, culturisme et conditionnement) que de sports d’équipe ou de contact (26). Enfin, l’utilisation du bronzage artificiel par un adolescent est étroitement liée à son utilisation par un parent, ce qui se vérifie particulièrement chez les mères et leurs filles (33).

Il existe un lien démontré entre la pratique du bronzage artificiel, même une seule fois, et l’augmentation du risque de MMC (34-36). D’après les résultats des études, le moment de l’exposition revêtirait également une certaine importance. L’exposition plus tôt dans la vie est liée à un risque plus élevé de MMC (6,36,37), de même que le nombre d’années à s’être fait bronzer et les heures consacrées aux séances de bronzage (35,38). Les personnes qui commencent à utiliser le bronzage artificiel avant l’âge de 35 ans démontrent un risque de MMC accru de 75 % (34). Il peut falloir des années avant de saisir les répercussions et l’étendue complètes des dommages causés par les tendances de bronzage artificiel à longueur d’année en raison de la longue période de latence de la plupart des cancers de la peau. Une méta-analyse des données probantes a incité l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à ajouter les lits de bronzage à la liste des cancérigènes physiques de groupe 1, au même titre que les « cancérigènes chimiques » comme la cigarette et l’amiante (39), deux autres produits qui peuvent s’associer à un long délai entre l’exposition et l’apparition de la maladie.

Bien qu’il soit le plus meurtrier, le MMC n’est pas le seul cancer de la peau à être lié à l’exposition aux RUV. Les carcinomes basocellulaires (CBC) et les carcinomes spinocellulaires (CSC), classés parmi les cancers cutanés non mélanocytaires (CCNM), sont responsables d’une incidence estimative canadienne de 227,6 cas de cancers cutanés sur 100 000 en 2009 (11). Malgré leur incidence élevée, la plupart de ces lésions se soignent sans problème à une phase précoce, mais des métastases se forment continuellement dans une petite minorité de lésions, auquel cas on peut rarement les guérir. Même si le taux global de décès causés par le CSC est faible, en raison de la forte incidence de cette forme de cancer, celle-ci représente jusqu’à 25 % des décès imputables à un cancer de la peau (11). Le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) révèle un risque 2,5 fois plus élevé de CSC et 1,5 fois plus élevé de CBC découlant de l’utilisation des lits de bronzage (38). L’exposition aux RUV tôt dans la vie accroît le risque de CBC, tandis que l’exposition chronique ou totale s’associe à une augmentation du risque de CSC (6,38).

D’AUTRES EFFETS SYSTÉMIQUES ET COMPORTEMENTAUX DE L’EXPOSITION AUX RUV
Outre la perception d’une meilleure apparence (40), les personnes qui cherchent à bronzer déclarent que l’exposition aux RUV les détend et leur procure un sentiment de bien-être (26,41). L’exposition répétée aux RUV et, notamment, l’utilisation des lits de bronzage, pourrait avoir des conséquences systémiques et comportementales importantes, y compris des changements d’humeur, des troubles compulsifs, de la douleur et une dépendance physique (26,42). Les personnes qui utilisent le bronzage artificiel affirment être de meilleure humeur, plus détendues et mieux socialiser, à l’instar des profils de renforcement observés en cas d’accoutumance au tabagisme (42). Les personnes qui se font souvent bronzer semblent en mesure de distinguer les RUV des faux rayons, et l’administration d’un inhibiteur des récepteurs des opioïdes induit des symptômes ressemblant à ceux d’un sevrage, qui laisse supposer une accoutumance opioïde (43). Des études auprès de jeunes utilisateurs de lits de bronzage démontrent également les caractéristiques d’accoutumance au bronzage artificiel (44). Selon une explication biologique, la production de mélanostimuline en réponse au bronzage par les RUV s’accompagne de la libération de bêta-endorphines, qui partagent le même peptide précurseur (propriomélanocortine) (45). Même si elle ne fait pas encore officiellement partie des troubles psychiatriques, la « tanorexie », qui consiste à être obsédé par le bronzage ou même à y être dépendant et à se trouver d’une pâleur peu esthétique malgré un bronzage important, est un terme qui figure dans le dictionnaire Oxford (46).

Jusqu’au quart des utilisateurs de lits de bronzage déclarent au moins un effet indésirable à part le cancer de la peau. L’érythème et les coups de soleil sont les principales complications de l’exposition aux RUV (14,47). Des brûlures plus graves et d’autres lésions, de même que diverses infections potentielles, sont également signalées (48-50). Parmi les autres effets secondaires fréquents, soulignons la sécheresse de la peau, le prurit, les nausées, les réactions photomédicamenteuses (y compris des médicaments populaires contre l’acné utilisés par les adolescents), l’exacerbation des maladies et l’induction de maladies (7). Les effets à long terme sur la santé incluent le vieillissement de la peau et les effets sur les yeux similaires à ceux suscités par l’exposition aux RUV naturels (7).

LA VITAMINE D ET LE BRONZAGE ARTIFICIEL
Le fait de se fier aux RUV comme source de vitamine D a été remise en question en raison de l’important chevauchement des dommages à l’ADN causés par une telle exposition et la production de vitamine D (51,52). De plus, l’exposition aux RUV est compliquée par la quantité de peau exposée, le teint ou la pigmentation de la peau, les longueurs d’ondes ou l’énergie de la source (qui varie selon le moment de l’année et la latitude) et le degré de carence en vitamine D (4). L’exposition aux RUV artificiels complique davantage les choses en raison du mélange, de l’intensité et de la variabilité des UVA et des UVB produits par les émetteurs des lits de bronzage (53), qui ne constituent ni une source fiable ni une source conseillée de vitamine D (54).

Les humains peuvent absorber de la vitamine D provenant de sources alimentaires et de suppléments vitaminiques (8,55). Il peut être difficile de consommer assez de vitamine D dans un régime nord-américain classique, mais les suppléments par voie orale et la vérification intermittente des taux dans le sang sont probablement plus efficaces que le bronzage, et ils ne posent pas de risque cancérigène (5). Étant donné l’augmentation déclarée de la prévalence d’hypovitaminose D (56) et les récents changements à la quantité recommandée (57), on doit porter davantage attention à la pertinence de consommer de la vitamine D et à favoriser les suppléments alimentaires et diététiques (7).

Selon les lignes directrices canadiennes actuelles, il est recommandé de consommer davantage de vitamine D chaque jour (58). L’Institute of Medicine (IOM) a également procédé à une analyse détaillée des bienfaits de la vitamine D et des besoins en vitamine D (57). Ainsi, l’IOM précise que les données concluantes quant aux bienfaits de la vitamine D touchent seulement la santé osseuse. De nombreux autres aspects de la santé pourraient en profiter, mais doivent d’abord faire l’objet d’études plus approfondies (59). Les domaines de la recherche incluent le lien entre les concentrations de vitamine D et le risque de cancer, de maladie cardiaque, de sclérose en plaques et de dysrégulation du glucose (7), ainsi que l’influence des concentrations de vitamine D pendant la période prénatale ou l’enfance sur le risque de diabète de type 1 (60,61).

L’INDUSTRIE
L’industrie du bronzage présentait une croissance modeste pendant les années 1960 (37,62). Il a fallu attendre la fin des années 1980 pour constater une rapide expansion du nombre d’établissements, au point que dans certains quartiers pauvres des États-Unis, on compte plus de salons de bronzage que de restaurants-minute (63). Le public se fait surtout bronzer dans des salons de bronzage (72,3 %), mais les studios de mise en forme (15 %), les centres de loisirs (15 %) et les saunas ou les spas (7,7 %) sont également des sources de RUV artificiels (64). Moins de gens recourent aux lits de bronzage à domicile (2,4 %). Le quart des répondants à une étude ont déclaré que l’expérience de bronzage artificiel se faisait sans supervision (30). On estime que l’industrie du bronzage artificiel représente une entreprise de cinq milliards de dollars par année en Amérique du Nord (65) et emploie jusqu’à 160 000 personnes (66).

Lorsque les RUV artificiels sont devenus commerciaux, les cabines de bronzage émettaient un ratio d’UVA et d’UVB similaire à celui du soleil (jusqu’à 5 % d’UVB) (62). Dans les années 1980 et 1990, en raison de l’inquiétude croissante quant au caractère cancérigène des UVB, des lampes de RUV émettant surtout des UVA élevés ont été mises au point et commercialisées comme moins dangereuses, même si elles émettaient encore de petites quantités d’UVB (62,67). Puisque les UVB sont responsables des coups de soleil (1,5), la réduction de leur émission a permis aux utilisateurs de lits de bronzage de se faire bronzer beaucoup plus longtemps sans brûler, ce qui accroît le risque de recevoir de plus fortes doses d’UVA par rapport au bronzage naturel (67). À la fin des années 1990, la tendance est revenue à l’émission d’un spectre plus « naturel » de RUV, accroissant de jusqu’à 4 % le ratio d’émission d’UVB (62). Récemment, en vue d’obtenir un bronzage plus efficace dans le cadre de séances plus courtes, on a lancé des lampes à émission d’UVA de plus forte intensité (62,67). Ces lits de bronzage à forte intensité peuvent émettre jusqu’à dix à 15 fois plus d’UVA que le soleil de midi (67).
 
Alors que les problèmes de santé entourant l’utilisation des RUV artificiels augmente (4,7,13), la réaction et les comportements récents de l’industrie rappellent ceux de l’industrie du tabac (68,69). L’industrie du bronzage cherche à établir et à maintenir une clientèle chez les adolescents. Les tactiques incluent la facilitation de l’accès des adolescents aux salons de bronzage, la remise en question de l’autorité des faiseurs d’opinions ou des décideurs à interdire aux parents le « droit » d’autoriser les activités de bronzage à leur adolescent (70,71), les publicités dans les journaux des écoles secondaires, la distribution de bons de réduction et l’offre de forfaits de bronzage illimité (72-74). Les pratiques de commercialisation et de lobbying ont réussi à occulter ou même à nier les dangers et le pouvoir cancérigène potentiel des lits de bronzage. Cependant, les efforts de l’industrie à présenter les RUV artificiels comme un produit lié à la santé et à la forme physique (75-77) ne sont pas restés sans être contestés (78). En effet, au Canada en 2005, les déclarations de l’industrie ont suscité une plainte de la Société canadienne du cancer au Bureau de la concurrence. L’accord consensuel qui s’en est suivi auprès de la plus grande chaîne de salons de bronzage au pays stipulait que les salons devaient :

Des recours juridiques, fondés sur les dommages pour la santé, en sont à l’étape embryonnaire aux États-Unis (79).

LA RÉGLEMENTATION
La réglementation technique entourant les cabines de bronzage artificiel est généralement circonscrite aux spécifications des cabines au point de vente et aux directives non obligatoires sur leur fonctionnement par l’acheteur (80,81). Il n’existe pas de limites applicables quant à la quantité d’exposition aux RUV artificiels offerte à longueur d’année au public par le bronzage artificiel (82), et les adeptes du bronzage artificiel peuvent même fréquenter plusieurs endroits au cours d’une même journée (83).
 
La Commission internationale de protection contre les rayonnements non ionisants, les Centers for Disease Control, les National Institutes of Health, la Federal Trade Commission des États-Unis, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis et Santé Canada ont tous publié des avis de sécurité et de santé aux consommateurs. Le Center for Devices and Radiological Health de la FDA est à établir des règlements plus rigoureux en matière de formation du personnel, d’éducation et d’exploitation des cabines de bronzage, tandis que Santé Canada est à revoir ses directives pour les exploitants afin de faire passer la restriction d’âge recommandée de 16 à 18 ans.

LA LÉGISLATION
L’OMS, le Centre international de recherche sur le cancer, l’American Medical Association, l’American Academy of Pediatrics, l’Association médicale canadienne, l’American Academy of Dermatology et l’Association canadienne de dermatologie préconisent tous une législation qui interdirait l’utilisation des cabines de bronzage artificiel par les personnes de moins de 18 ans.

Au Canada, seuls la Nouvelle-Écosse et le sud de l’île de Vancouver interdisent aux enfants et aux adolescents de moins de 18 ans de fréquenter des établissements de bronzage artificiel. Jusqu’à présent, aux États-Unis, Howard County, au Maryland, est le seul à avoir légiféré une telle restriction. La plupart des États américains disposent de clauses d’exemption de consentement parental moins rigoureuses, qui sont loin de réussir à contrôler le bronzage des mineurs (84) ou à abaisser les limites d’âge (85). Sur la scène internationale, l’Angleterre, l’Écosse et le Pays de Galles, la Finlande, la France, l’Allemagne et des régions de l’Australie ont adopté l’interdiction préconisée par l’OMS. Une mise en vigueur efficace de la réglementation doit accompagner la législation, ou l’exposition des mineurs aux RUV artificiels se poursuivra (86,87).

Une taxe de bronzage de 10 % s’applique aux établissements des États-Unis. La taxation pourrait contribuer à réduire l’incidence de cancer, les coûts de santé liés au cancer ainsi que la souffrance, la morbidité et la mortalité liées au cancer de la peau, de même qu’à lancer un avertissement aux consommateurs qui adoptent des passe-temps dangereux susceptibles de créer une accoutumance (88,89).

La prévention du cancer de la peau est bel et bien un enjeu pédiatrique. Une grande partie de l’exposition des jeunes aux RUV au cours de leur vie se produit pendant l’enfance et l’adolescence (90). Il est d’autant plus essentiel d’éviter le fardeau supplémentaire de l’exposition aux RUV artificiels. Tant qu’il n’y aura pas de changement aux normes et pratiques sociales à l’égard de la beauté « idéale » et à ce qui constitue une apparence saine, il faudra prendre des mesures pour protéger les enfants et les adolescents d’un cancérigène établi. La réglementation de l’industrie du bronzage peut constituer l’une des possibilités de prévention les plus profondes de notre époque (91).

RECOMMANDATIONS
Pour protéger les enfants et les adolescents contre le cancer de la peau et d’autres risques posés par le bronzage artificiel, la Société canadienne de pédiatrie recommande ce qui suit :

REMERCIEMENTS : Le comité de la pédiatrie communautaire de la Société canadienne de pédiatrie et la docteure Miriam Weinstein, membre de la SCP experte en dermatologie pédiatrique, ont révisé le présent document de principes. Le Collège des médecins de famille soutient le présent document de principe.

RÉFÉRENCES

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COMITÉ DE LA SANTÉ DE L’ADOLESCENT
Membres : Franziska Baltzer MD; April S Elliot, MD; Johanne Harvey MD; Margo A Lane MD; Stan Lipnowski MD (représentant du conseil); Jorge L Pinzon MD (président)
Représentant : Mark Norris MD, section de la santé de l’adolescent de la SCP
Auteurs principaux : Danielle Taddeo MD; Richard Stanwick MD


Affichage : février 2012

Avertissement: Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.