La réduction des méfaits : Une démarche pour réduire les comportements à risque des adolescents en matière de santé

Comité de santé de l’adolescent, Société canadienne de pédiatrie (SCP)

Paediatr Child Health 2008;13(1):57-60
N^o de référence : AH08-01 

Index des documents de principes du comité de santé de l’adolescent

Table des matières

• Introduction
• Historique
• Recommandations
• Références

INTRODUCTION
La réduction des méfaits est une stratégie de santé publique qui, à l’origine, a été élaborée pour les adultes ayant des problèmes de toxicomanie et pour qui il était impossible d’être abstinents. Les approches de réduction des méfaits sont efficaces pour réduire la morbidité et la mortalité dans ces populations d’adultes. Ces dernières années, ces démarches ont été utilisées avec succès en éducation à la santé sexuelle afin de réduire à la fois les grossesses d’adolescentes et les infections transmises sexuellement (ITS), y compris le VIH. Les programmes s’inspirant de la philosophie de réduction des méfaits ont également réussi à diminuer l’utilisation hasardeuse d’alcool. Les populations de patients visées et le contexte de transmission des stratégies de réduction des méfaits influent sur les interventions utilisées. Les dispensateurs de soins (DDS) qui prodiguent des soins aux adolescents devraient connaître les types de stratégies de réduction des méfaits conçus pour réduire les risques potentiels associés aux comportements normatifs des adolescents en matière de santé.  

Le présent document de principes vise à fournir aux DDS un historique et une définition de la réduction des méfaits comme politique de santé publique, ainsi qu’à décrire comment les DDS peuvent utiliser la réduction des méfaits avec efficacité auprès de leurs patients adolescents.  

HISTORIQUE
La réduction des méfaits peut être décrite comme une stratégie visant des personnes et des groupes afin de réduire les dommages reliés à certains comportements. Lorsqu’elle est appliquée à la toxicomanie, la réduction des méfaits tient compte du fait qu’une utilisation continue de médicaments et de drogues (licites et illicites) est inévitable dans la société et établit des objectifs pour en réduire les conséquences indésirables. Elle fait ressortir la mesure des résultats sur la santé, la vie sociale et l’économie plutôt que la mesure de la consommation de drogues (1-5).  

La réduction des méfaits a évolué au fil du temps, depuis sa première manifestation dans les années 1980 comme solution de rechange aux interventions axées seulement sur l’abstinence auprès d’adultes atteints de troubles de toxicomanie (6). À l’époque, on a admis que l’abstinence ne constitue pas un objectif réaliste pour les personnes toxicomanes. De plus, les personnes qui étaient intéressées à réduire leur consommation, mais pas à y mettre un terme, étaient exclues des programmes exigeant l’abstinence.

D’après des données convaincantes tirées des publications scientifiques sur les adultes, les approches de réduction des méfaits réduisent considérablement la morbidité et la mortalité reliées aux comportements hasardeux pour la santé. Par exemple, dans les régions où on a adopté des programmes d’échange de seringues, la séroprévalence au VIH a connu des diminutions annuelles moyennes par rapport aux régions où ces programmes ne sont pas implantés (7). L’accès aux programmes d’entretien à la méthadone et l’utilisation de ces programmes sont fortement reliés à une diminution de la mortalité, tant par des causes naturelles que par surdose, ce qui laisse supposer que ces programmes ont des répercussions sur la santé sociomédicale globale (8). Le plus récent ajout à ce spectre continu de réduction des méfaits est celui de lieux d’injection supervisés, qui ont été implantés avec succès en Suisse et aux Pays-Bas et, plus récemment, à Vancouver, en Colombie-Britannique. Les DDS jouent un rôle important dans bon nombre de ces projets de réduction des méfaits.  

Comment ce concept de réduction des méfaits peut-il s’appliquer aux adolescents? La majorité des adolescents n’auront pas besoin des stratégies de réduction des méfaits exposées ci-dessus. Cependant, une approche de réduction des méfaits s’arrime bien avec ce que l’on sait du développement et de la prise de décision des adolescents. L’adolescence est une période d’expérimentation et de prise de risque. Les adolescents ont aussi tendance à rejeter l’autorité et à rechercher l’autonomie dans leur prise de décision. Les jeunes adoptent des comportements qui peuvent avoir des issues négatives.  

Dans une étude (9), plus des deux tiers des élèves ontariens du secondaire ont déclaré avoir consommé de l’alcool au moins une fois au cours de l’année précédente, et le tiers a déclaré avoir pris du cannabis au cours de la même période. L’ingestion d’alcool s’associe au risque d’intoxication et de surdose (notamment en cas de cuite). L’alcool désinhibe, ce qui peut favoriser un comportement agressif et des batailles, ou des avances ou des expériences sexuelles non désirées. De 8 % à 10 % des jeunes déclarent que la consommation de drogue ou d’alcool les a incités à avoir leur première relation sexuelle (10). Les activités sexuelles non protégées s’associent à une plus forte incidence d’ITS et peuvent provoquer des grossesses non désirées. En fait, le plus fort taux d’ITS au Canada s’observe chez les 15 à 24 ans, les filles de 15 à 19 ans ayant le plus fort taux de chlamydia et de gonorrhée (11). Selon l’étude de 2002 sur les jeunes, la santé sexuelle, le VIH et le sida au Canada (10), l’âge des premières relations sexuelles diminue graduellement au fil des ans, mais l’âge médian des premières relations sexuelles n’a pas changé depuis plus de dix ans et se situe toujours aux alentours de 17 ans. Près de 30 % des garçons et filles de 9^e année (secondaire III) ont déclaré avoir pratiqué le sexe oral.  

Dans l’ensemble, les tendances à long terme révèlent des changements à ces comportements dans le temps, mais il est fort peu probable que des interventions réussissent à les éliminer à l’adolescence. Il est toutefois concevable d’élaborer des stratégies améliorées, afin de ralentir certaines tendances observées depuis dix ans. On vise à réagir à la tendance à commencer à un âge plus précoce à consommer des drogues comme le cannabis pour la première fois et à s’adonner à des activités sexuelles.  

Il existe plusieurs approches possibles envers la consommation de drogues et d’autres comportements hasardeux : 

• décourager le comportement (p. ex., recommander à l’adolescent d’abandonner tout à fait le comportement);
• encourager l’adolescent à limiter son comportement;  
• fournir à l’adolescent de l’information visant à réduire les conséquences dommageables du comportement lorsqu’il se produit.  

Certaines études (12) tirées des publications sur l’utilisation des drogues et de l’alcool révèlent que le risque perçu de dommages est inversement proportionnel au degré d’utilisation. La transmission de renseignements sur les risques potentiels et les moyens de les réduire peuvent avoir des répercussions sur ces comportements. Il est important de reconnaître que les programmes destinés à la prévention primaire d’un comportement donné doivent aborder d’autres aspects que les programmes visant la prévention secondaire dans des groupes d’adolescents pour qui ce comportement est déjà bien établi. Pour ce faire, il faut bien examiner la population visée et le contexte dans lequel l’approche est utilisée (13).  

La prévention primaire d’un comportement hasardeux constitue un objectif raisonnable pour le jeune adolescent ou le préadolescent. On peut y parvenir en décourageant le comportement (si on se sert du comportement sexuel comme exemple, il consisterait à encourager à retarder le début des activités sexuelles). Pour ce qui est des jeunes qui adoptent déjà des activités sexuelles au potentiel hasardeux, on peut les encourager à réduire leur comportement et leur transmettre de l’information et de l’éducation sur l’utilisation du condom, le recours à d’autres modes de contraception et le pour et le contre de l’activité sexuelle. Chez une jeune fille de la rue qui se prostitue, la remise de condoms gratuits et l’accès régulier à des tests de dépistage des ITS ainsi qu’à une contraception d’urgence (en plus d’autres soins biopsychosociaux), peuvent représenter l’intervention la plus pertinente à ce moment-là. Cette intervention n’empêcherait toutefois pas de discuter de la possibilité de réduire ou d’abandonner le comportement hasardeux.  

On dénote une augmentation du nombre de publications qui appuient l’efficacité des stratégies de réduction des méfaits pour prévenir des comportements aux risques potentiels pour la santé et pour intervenir à cet égard. Marlatt et Witkiewitz (14) ont publié une analyse détaillée des approches de réduction des méfaits reliées à la consommation d’alcool et ont résumé les publications pertinentes en matière de promotion de la santé, de prévention et de traitement. Ils ont exposé les données d’un programme largement répandu aux États-Unis, désigné Drug Abuse Resistance Education (DARE), axé sur la tolérance zéro (le concept de « dire non, tout simplement »). Plusieurs études (15,16) ont démontré que ce programme ne parvenait pas à réduire la consommation de drogues et d’alcool. Deux programmes ont été implantés avec succès et évalués selon la philosophie de la réduction des méfaits : l’Alcohol Misuse Prevention Study (AMPS) (17) des États-Unis et le School Health and Alcohol Harm Reduction Project (SHAHRP) d’Australie (18).  

Le programme AMPS est destiné aux élèves de 5^e et 6^e années et contient de l’information sur les dommages reliés à l’abus d’alcool et sur les moyens d’affronter la pression sociale incitant à abuser de l’alcool. Dans le cadre d’une étude aléatoire et contrôlée (19), les participants au programme AMPS avaient beaucoup moins de problèmes d’alcool que les sujets témoins. Le programme a également démontré une diminution de l’augmentation normative de consommation abusive ou mal utilisée d’alcool entre le début et la fin de l’adolescence.  

Le programme SHAHRP comporte des éléments semblables à ceux du programme AMPS et vise l’apprentissage actif englobant les notions d’acquisition d’habiletés et l’éducation sur l’alcool. L’évaluation de ce programme a démontré une importante diminution de la consommation d’alcool et des dommages reliés à l’alcool chez les étudiants qui y avaient participé par rapport aux sujets témoins (17).  

Ces programmes de prévention n’ont pas réussi à changer le comportement des adolescents qui consommaient déjà de l’alcool de manière hasardeuse. Le concept d’apprendre à consommer de l’alcool de manière plus sécuritaire s’harmonise avec le fait que de nombreux adolescents considèrent la consommation d’alcool comme normative. Il respecte également davantage leur développement, puisque les adolescents sont moins susceptibles de participer à un programme ou à un traitement qui les « oblige » à se comporter de certaines façons, et peuvent se rebeller contre tout ce qui leur semble moralisateur. Des stratégies qui incluent des entrevues motivationnelles (19) et tiennent compte des objectifs personnels de l’adolescent sont mises au point pour être utilisées auprès d’eux. L’entrevue motivationnelle inclut des lignes directrices pour affronter la résistance et l’ambivalence ou la résistance au changement (tableau 1). Elle insiste sur la responsabilité personnelle à changer ou à modifier un comportement (20-22). Le recours à ces types de stratégies auprès de participants légèrement plus âgés (de 17 à 20 ans) a permis de réduire les problèmes reliés à l’alcool (23). Monti et coll. (24) ont rendu compte d’une brève intervention auprès de jeunes de 18 et 19 ans qui étaient allés à l’urgence à cause d’un événement relié à l’alcool. Ils ont démontré que ceux qui avaient été sélectionnés au hasard pour participer à une séance de type entrevue motivationnelle pendant 35 à 40 minutes présentaient des incidences considérablement plus faibles de conduite avec les facultés affaiblies, de blessures reliées à la consommation d’alcool et de problèmes reliés à l’alcool après six mois de suivi.  

Tableau 1 : Exemples de techniques d’entrevue motivationnelle  

La réduction des méfaits est également utilisée dans les programmes de prévention primaires et secondaires afin de réduire le nombre de grossesses non désirées. Une récente analyse (25) a démontré que les programmes qui comportent à la fois des messages sur l’abstinence prolongée et sur le port du condom et la contraception étaient plus efficaces que les messages ne portant que sur l’abstinence.  

L’implantation de nombreuses autres stratégies de réduction des méfaits a eu du succès. Par exemple, l’installation de distributeurs à condoms dans les écoles secondaires, la loi sur la ceinture de sécurité et les programmes faisant la promotion d’activités sportives sécuritaires (p. ex., le port du casque de vélo, des gilets de sauvetage en bateau et des visières au hockey). La prémisse de base de la réduction des méfaits prévaut pour tous ces programmes (c.-à-d. que tous les comportements présentent certains risques, et certaines interventions, lorsqu’elles sont appliquées, réduisent les risques pour les personnes qui choisissent d’adopter ces comportements).  

Les DDS incluent systématiquement de l’information sur de nombreuses stratégies de réduction des méfaits dans leur travail clinique quotidien avec les patients, sans se rendre compte qu’il s’agit bien de telles stratégies. À titre d’exemples, soulignons la promotion du port du casque de vélo, du port de matériel protecteur pour faire de la planche à roulettes et de l’application d’écran solaire. C’est un volet important des soins de santé préventifs.  

CONCLUSIONS  
La réduction des méfaits est une approche respectueuse du développement et arrimée à la prévention primaire et secondaire des comportements hasardeux au sein de la population d’adolescents. Les DDS sont bien placés pour transmettre des messages de réduction des méfaits à leurs patients adolescents. Des sondages auprès d’adolescents étayent le fait que ceux-ci perçoivent les DDS comme des sources crédibles d’information en matière de santé (26-28). Le fait de reconnaître le rôle du jeune dans la prise de décision entourant son comportement en matière de santé constitue un aspect important de son éducation. En évitant de porter des jugements sur des comportements au potentiel hasardeux, le DDS est mieux en mesure de transmettre des messages importants de réduction des risques.  

RECOMMANDATIONS  
La Société canadienne de pédiatrie recommande que les DDS qui travaillent avec des adolescents :  

• procèdent au dépistage de tous les patients préadolescents et adolescents lors des consultations régulières, afin de déterminer les comportements qui peuvent être hasardeux;
• transmettent des messages pour favoriser de retarder l’adoption de comportements au potentiel hasardeux tout en faisant la promotion de stratégies de réduction des risques si les adolescents choisissent d’adopter ou ont déjà adopté le comportement;  
• utilisent les principes de l’entrevue motivationnelle avec les patients adolescents pendant l’évaluation et la discussion sur les comportements hasardeux sur la santé (19-22);  
• se familiarisent avec les ressources qui existent dans leur collectivité et qui offrent des programmes de réduction des méfaits en matière de prévention de la toxicomanie, des grossesses et des blessures;  
• prônent l’adoption, l’élaboration plus poussée et l’évaluation de programmes de prévention et de traitement probants qui font appel à la philosophie de réduction des méfaits dans les écoles et les collectivités.  

RÉFÉRENCES  

1. Bellis MA, Hughes K, Lowey H. Healthy nightclubs and recreational substance use: From a harm minimisation to a healthy settings approach. Addict Behav 2002;27:1025-35.
2. Cheung YW. Substance abuse and developments in harm reduction. CMAJ 2000;162:1697-700.  
3. Parker H, Egginton R. Adolescent recreational alcohol and drugs careers gone wrong: Developing a strategy for reducing risks and harms. Int J Drug Policy 2002;13:419-32.  
4. Roche AM, Evans KR, Stanton WR. Harm reduction: Roads less traveled to the holy grail. Addiction 1997;92:1207-12.  
5. Wodak A. What is this thing called harm reduction? Int J Drug Policy 1999;10:169-71.  
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28. Malik R, Oandason I, Yang M. Health promotion, the family physician and youth: Improving the connection. Fam Pract 2002;19:523-8.  

COMITÉ DE LA SANTÉ DE L’ADOLESCENT
Membres : Docteurs Franziska Baltzer, L’Hôpital de Montréal pour enfants, Montréal (Québec); April Elliott, Alberta Children’s Hospital, Calgary (Alberta); Debra Katzman, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario); Jorge Pinzon (président), BC Children’s Hospital, Vancouver (Colombie-Britannique); Koravangattu Sankaran (représentant du conseil), Royal University Hospital, Saskatoon (Saskatchewan); Danielle Taddeo, CHU Sainte-Justine, Montréal (Québec)
Représentante : Docteure Sheri M Findlay, McMaster Children’s Hospital – Hamilton HSC, Hamilton (Ontario) (section de la santé de l’adolescent, Société canadienne de pédiatrie)
Auteure principale : Docteure Karen Mary Leslie, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario)  

Affiché en janvier 2008